Riziko hyperbilirubinémie u donošených novorozenců po placentární transfuzi

Vyšetřovatelé se domnívají, že publikované výsledky týkající se „žloutenky“ a „žloutenky vyžadující fototerapii“ (spojené s DCC) mohou být zavádějící.

Za prvé, nejsou nabízeny žádné informace o tom, jak byla při vyšetření hodnocena "klinická žloutenka". Absence žloutenky není známkou nepřítomnosti hyperbilirubinémie. Odhad stupně hyperbilirubinémie pouze na základě klinického vyšetření může vést k chybám. Absence nebo závažnost žloutenky není prediktivní pro následnou těžkou hyperbilirubinémii. Nedávná studie odhalila, že hodnocení rozsahu žloutenky sestrami před propuštěním pouze mírně korelovalo s koncentrací bilirubinu a bylo podobné u černých a nečerných kojenců.

Přehled publikovaný před téměř 10 lety týkající se pozdního sevření pupečníku odhalil pouze 4 studie, které jako sekundární cíl posuzovaly, zda doba sevření pupečníku byla spojena se zvýšeným rizikem polycytémie a hyperbilirubinémie během prvního týdne života. Dvě studie uvádějí, že novorozenci s DCC měli hladiny bilirubinu > 15 mg/dl. Nejsou uvedeny žádné informace o tom, ve které hodině života byly přesně naměřeny hladiny bilirubinu.

Za druhé, pokyny pro léčbu žloutenky se v průběhu času měnily a žádná ze studií nezmiňuje, jaký práh byl použit pro podávání fototerapie. Nejsou uvedeny žádné informace, pokud byl personál odpovědný za podávání fototerapie zaslepený ohledně typu intervence sevřením pupečníku. Potenciální zmatky, jako je isoimunitní hemolytické onemocnění, příznaky sepse (významná letargie, teplotní nestabilita), asfyxie, G6PD, acidóza, albumin

Přítomnost všech výše uvedených matoucích faktorů v dostupných studiích vedla výzkumníky k provedení zaslepené randomizované studie.

Postnatální hyperbilirubinémie je univerzální a projevuje se novorozeneckou žloutenkou u více než 60–80 % všech novorozenců. Pokud se hyperbilirubinémie neléčí, může progredovat do nadměrných hladin, které mohou být spojeny s evidentní neurotoxicitou bilirubinu. Žloutenka je nejčastější klinickou diagnózou v novorozenecké medicíně. Zvýšené koncentrace bilirubinu se mohou objevit v důsledku zvýšené produkce bilirubinu (rozpad hemové části hemoglobinu) a/nebo opožděné eliminace bilirubinu (v játrech a střevech), jakož i v důsledku jedinečného neonatálního fenoménu enterohepatální reabsorpce bilirubinu.

Studie ukázaly, že výhody pozdního sevření pupečníku se rozšiřují i ​​po novorozeneckém období. Metaanalýzy odhadovaly významné 47% snížení rizika anémie a 33% snížení rizika nedostatku zásob železa ve věku 2 až 3 měsíců ve skupině s opožděným sevřením pupečníku. Tyto souhrnné výsledky jsou založeny na dvou malých studiích a navzdory významnému počtu pacientů ztracených ve sledování (40 %) tyto výsledky souhlasí s velkou randomizovanou studií.

Je důležité pochopit, zda přínosy DCC založené na důkazech (jako je zvýšení hemoglobinu, zlepšení stavu železa a snížení rizika dětské anémie) mohou také přispět k méně příznivým neonatálním výsledkům. Cílem této studie bude posoudit, zda opožděné sevření pupečníku skutečně zvyšuje riziko hyperbilirubinémie vyžadující fototerapii nebo dokonce výměnnou transfuzi.

Výběr dávky:

Celkový objem feto-placentární krve je asi 120 ml/kg hmotnosti plodu. Při narození je distribuce krve mezi plodem a placentou zhruba v poměru 2:1. Zvýšení placentární transfuze alespoň na tři minuty vede k většímu objemu krve kojence (poměr 5:1). Rychlost placentární transfuze je výrazně ovlivněna polohou porodeného dítěte. Od nejméně 10 cm nad úrovní placenty do nejméně 10 cm pod úrovní placenty dostávají kojenci maximální možné množství po nejméně třech minutách od porodu.

Randomizované a kvazirandomizované kontrolované studie, které studovaly opožděné sevření pupeční šňůry u vaginálně narozených, zdravých, termínovaných kojenců, se lišily dobou sevření a polohou kojence před svorkou a stále neexistuje shoda ohledně doby potřebné k podání dostatečného množství krve. placentu k dítěti. Výše uvedené studie ukázaly, že průtok krve placentou a novorozencem se významně zvyšuje po DCC tím, že vykazuje vyšší objem shluků buněk nebo koncentraci hemoglobinu během prvních 24 hodin po porodu ve srovnání s okamžitou svorkou.

K ověření hypotézy se vyšetřovatelé rozhodli odložit sevření pupečníku v intervenční skupině na 3 minuty a umístit dítě 10 cm nad placentu, jak se to na základě dostupné literatury zdá nejúčinnější. U všech porodů (spontánní vaginální porody a císařské řezy) bude přítomen člen náborového týmu. Informuje porodní asistentku nebo porodníka o přiděleném zákroku a změří dobu od porodu ramen do sevření šňůry. Pokud bude přiděleným zásahem dojení šňůry, bude náborář dohlížet na porodní asistentku nebo porodníka, který provádí proceduru, a nahlas spočítá, kolikrát byla šňůra dojena. Během vaginálních porodů budou porodní asistentky požádány, aby udržovaly kojence alespoň 10 cm nad dělohou, dokud se pupeční šňůra neuzavře. V případě císařských řezů bude dítě položeno matce na klín a zavinuto do sterilních ručníků, aby se zabránilo tepelným ztrátám. Ve skupině s časným sevřením pupečníku bude náborář informovat porodní asistentku nebo porodníka, když uplyne 30 sekund. Ve skupině odložené svorky bude náborář informovat porodní asistentku nebo porodníka po 3 minutách.

Pokud bude aplikováno pupeční dojení, dítě bude umístěno pod úroveň placenty, mezi stehna matky (při vaginálním porodu) nebo na boku matky zavinuté do sterilních ručníků (při porodu císařským řezem). Na základě dostupné literatury tento postup vyšetřovatelé před zahájením studie pilotovali[13]. Ověřili, že při vaginálním i císařském porodu budou k dojení k dispozici asi dvě třetiny pupeční šňůry. Pokud se pupeční šňůra jednou podojila, mohli jsme novorozenci přenést přibližně 10 ml krve. V návaznosti na to a za předpokladu, že se pupeční žíla bude sama rychle doplňovat, vyšetřovatelé předpokládají, že čtyřnásobné dojení pupeční šňůry nám dá 40 ml krve [13]. Člen porodního týmu (vaginální porod) nebo operačního týmu (císařský porod) bude držet provazec na úrovni introitu nebo císařského řezu a nadojí provaz čtyřikrát směrem k novorozenci a hlasitě počítá. Šňůra se upne po čtvrtém dojení.

Volba komparátoru Navzdory dostupným studiím, které obhajují zpožděné sevření šňůry, se na porodních odděleních po celém světě stále jen zřídka používá[28]. Podle nových pokynů je časné sevření šňůry-ECC definováno jako sevření šňůry za méně než 60 sekund po porodu. Dostupné metaanalýzy porovnávající časné a pozdní sevření pupečníku zahrnují studie, které se významně liší v definování ECC. Většina studií definuje ECC jako upnutí během prvních 10 sekund, jiné popisují ECC jako okamžité upnutí. Pouze jeden pokus prodloužil ECC na 60 sekund.

Nové směrnice ILCOR (Mezinárodní styčný výbor pro resuscitaci) z roku 2010 obhajují DDC a uvádějí, že sevření šňůry by mělo být odloženo alespoň 1 minutu od úplného porodu dítěte. Vyšetřovatelé zvolili tuto definici, protože výbor ILCOR poskytuje mezinárodní konsensus a doporučení založená na důkazech pro neodkladnou péči, která jsou široce přijímána mezi neonatology po celém světě.

ESC je součástí aktivního řízení práce. Aktivní management obvykle zahrnuje zásah lékaře do procesu prostřednictvím tří vzájemně souvisejících procesů: podávání profylaktického uterotonického léku; upnutí a přestřižení šňůry ≤ 60 sekund po porodu; a kontrolovaný tah pupeční šňůry. Tyto intervence jsou zaměřeny na snížení rizika poporodního krvácení. ECC však eliminuje možnost dalšího proudění krve z placenty k novorozenci a připravuje dítě o četné zisky, jako je příjem extra množství železa. Toto potenciální dodatečné množství železa zabraňuje nedostatku železa během prvního roku života u kojenců narozených s opožděným sevřením pupečníku.

Výzkumná hypotéza Ani opožděné sevření pupečníku, ani dojení pupečníku během porodu nezvyšuje významně riziko hyperbilirubinémie ve srovnání s časným sevřením pupečníku.

Popis designu studie Trasa je navržena jako randomizovaná kontrolovaná, pozorovatelem zaslepená studie se 3 paralelními skupinami a primárním koncovým bodem hyperbilirubinémie vyžadující fototerapii. Randomizace bude provedena jako bloková randomizace s alokací 1:1:1. Experiment je navržen tak, aby prokázal non-inferioritu skupiny opožděného sevření pupečníku a dojení pupečníku ve srovnání se skupinou s časným sevřením pupečníku, pokud jde o výskyt bilirubinémie léčené fototerapií u novorozenců.

Popis prostředí studie Studie bude provedena v Nemocnici princezny Anny ve Varšavě v Polsku. Jedná se o fakultní nemocnici III. úrovně s přibližně 3500 (1000 < 37 týdnů gestace) porody ročně a 63 novorozeneckými lůžky. Je také referenčním centrem pro gestační a pre-gestační diabetes, stejně jako pro hypertenzi indukovanou těhotenstvím. Přístup k vysoce rizikovým matkám rozšíří populaci malých kojenců pro těhotenství (SGA) a kojenců diabetických matek (IDM) ve studii. SGA a IDM mají zvýšené riziko hyperbilirubinemie, takže přítomnost výše uvedených pacientů zlepší generalizovatelnost studované populace. Místní protokol o sevření šňůry ještě nebyl přizpůsoben novým směrnicím ILCOR, ale pracovníci porodního oddělení jsou ochotni zavést nové postupy. To by mělo zlepšit nábor a dodržování trailů.