Zahájení dlouhodobé neinvazivní ventilace u CHOPN (RECONSIDER)

CHOPN je celosvětově chronické onemocnění s vysokou mortalitou a morbiditou. U pacientů s CHOPN v konečném stádiu se často vyvine CHRF spojený s koncem života. V této fázi onemocnění jsou možnosti léčby omezené.

Dlouhodobá noční NIV se u pacientů s chronickou alveolární hypoventilací používá již desítky let. I když není pochyb o tom, že aplikace chronické noční NIV zlepšuje výsledky u pacientů s restriktivními a neuromuskulárními onemocněními, důkazy u pacientů s CHOPN byly dlouho kontroverzní. V HMV centru Groningen se tedy většina pacientů léčených NIV stále týká pacientů s neuromuskulárními onemocněními.

Počáteční studie zkoumající chronickou NIV u CHOPN neprokázaly žádné relevantní přínosy, a to ani ve smyslu zlepšení výměny plynů, ani ve zlepšení výsledků zaměřených na pacienta jako HRQoL. Většina těchto studií však používala nízké inspirační tlaky, takže zlepšení alveolární hypoventilace nebylo nebo dosaženo jen částečně. V důsledku toho lze očekávat malé zlepšení klinických výsledků.

Před více než 10 lety byl zaveden koncept vysoce intenzivní NIV u CHOPN. Použitím vyšších inspiračních tlaků a frekvencí dýchání zaměřených na kontrolovanější formu ventilace a zlepšení výměny plynů bylo pozorováno klinicky relevantní zlepšení HRQoL a plicních funkcí, aniž by došlo ke ztrátě komfortu pacienta. Nedávno německá skupina přesvědčivě prokázala, že vysoce intenzivní NIV zlepšuje přežití u pacientů s těžkou CHOPN s CHRF. Tyto pozitivní výsledky s vysoce intenzivní NIV změnily náš pohled na použití chronické NIV u stabilní CHOPN. V současnosti se vyšetřovatelé domnívají, že důkazy pro dlouhodobou noční NIV jsou přesvědčivé a ospravedlňují aplikaci této terapie u pacientů s těžkou stabilní CHOPN s CHRF. Nicméně pro širší zavedení této léčby u potenciálně velké skupiny pacientů s těžkou CHOPN je třeba vyřešit důležité otázky.

Zaprvé je třeba přehodnotit současný proces iniciace NIV na lůžku, který navzdory těsné titraci na základě plynů z arteriální krve nevede vždy k dobré komplianci pacienta, je pro pacienty nepohodlný a drahý. I když by se mohlo zdát, že vysoce intenzivní NIV vyžaduje titraci hospitalizovaného pacienta, aby se dosáhlo adekvátní reverze hypoventilace, liší se v nemocničním nastavení zahájení NIV (na všeobecném oddělení, jednotce střední péče nebo na jednotce intenzivní péče), s různými způsoby titrace (řízené transkutánním oxidem uhličitým (PtCO2) nebo arteriálními krevními plyny (PaCO2)), nevedly v dlouhodobém horizontu k odlišným výsledkům ani k jiné compliance. Tyto možnosti hospitalizace jsou také drahé, protože zahájení NIV u CHOPN běžně vyžaduje 5–14 dní. Nedávno naše skupina HMV centra Groningen prokázala, že u pacientů s neuromuskulárními a restriktivními hrudními chorobami lze iniciaci NIV bezpečně provést doma. Zahájení NIV doma bylo pacienty preferováno, bylo stejně účinné a ušetřilo náklady ve srovnání se zahájením hospitalizace. Důležité je, že pacienti s CHOPN byli z této randomizované kontrolované studie (RCT) vyloučeni, protože na začátku této studie nebyla chronická NIV u CHOPN v Nizozemsku považována za běžnou standardní možnost léčby. Zahájení NIV u pacientů s CHOPN v té době bylo navíc považováno za pravděpodobně příliš obtížné na to, aby se provádělo doma, protože u této skupiny pacientů je ke zlepšení výsledků zapotřebí vysoce intenzivní NIV.

Problémy se zahájením vysoce intenzivní NIV však vyžadují pozornost, ale nemusí být nutně řešeny v nemocnici. Na jedné straně pacienti s CHOPN potřebují vyšší inspirační tlaky a vyšší záložní dechové frekvence, protože je obtížnější korigovat alveolární hypoventilaci u onemocnění plicního parenchymu ve srovnání s onemocněními, u kterých nejsou primárně postiženy plíce, jako je tomu u neuromuskulárních onemocnění. Na druhou stranu se výzkumníci domnívají, že pečlivé zahájení a titrace NIV s vysokou intenzitou by se nemělo zaměřit pouze na maximální zlepšení PaCO2, ale také na pohodlí pacienta. Důsledkem vysoké intenzity může být, že pacienti s CHOPN potřebují ještě více času a pozornosti od pečovatelů, aby si zvykli na vysoké tlaky a vysoké záložní frekvence, než bude možné dosáhnout našeho cíle, tj. i pro dobrou dlouhodobou shodu lze uspokojit.

Nalezení individuálního nastavení vysoké intenzity vedoucí k dostatečnému zlepšení objektivních fyziologických parametrů je u této skupiny pacientů náročné. Tento proces tedy pravděpodobně vyžaduje častější a intenzivnější sledování. V domácím prostředí budou vyšetřovatelé optimalizovat monitorování pacientů s využitím častého neinvazivního monitorování výměny plynů s transkutánním měřením (SenTec DM®, Software V-STATS 4.0; SenTec AG; Therwil, Švýcarsko). Za druhé, analýza dat načtených ze softwaru ventilátoru (Respironics Trilogy 202®, Philips, Nizozemsko) bude použita k poskytnutí informací o shodě a skutečně poskytované ventilaci. Nakonec výzkumníci pomohou při měření aktivity dýchacích svalů pomocí povrchové elektromyografie (EMG) jako relativně nového nástroje, který může pomoci při optimalizaci iniciace NIV. Surface EMG je nový nástroj, který může pomoci optimalizovat iniciaci NIV. Bylo prokázáno, že zvláště vysoce intenzivní neinvazivní ventilace je schopna uvolnit dýchací svaly (Duiverman, probíhají práce). To může významně přispět k dosažení klinicky relevantních přínosů. Až dosud žádné studie nepoužívaly neinvazivní měření odlehčení dýchacích svalů k optimalizaci zahájení NIV. V posledním desetiletí jsem vyvinul a ověřil povrchovou EMG techniku ​​pro použití u pacientů s CHOPN, měřící aktivitu dýchacích svalů jako náhradu respiračního nervového pohonu a tím svalové zátěže. Jelikož je tato metoda neinvazivní, lze ji snadno aplikovat doma. Kromě toho lze povrchovou EMG použít k posouzení asynchronie pacient-ventilátor (PVA). Zejména při vyšších inspiračních tlacích a/nebo vysokých frekvencích dýchání se může objevit PVA. PVA je důležitá, protože vede ke zvýšené dechové práci, sníženému komfortu pacienta a méně účinné ventilaci. Během tradiční iniciace NIV v nemocnici lze navrhnout, že indikace (ne)zatížení dýchacích svalů a synchronizace pacient-ventilátor je přijímána pozorováním pacienta. Pozorování respiračními sestrami je však většinou časově omezené a detekuje pouze události vedoucí k obrovskému nadměrnému zatížení dýchacích svalů, jako například při těžké PVA. Během domácího zasvěcení je přímé pozorování mnohem méně snadné a méně časté. V souladu s nedávnou studií ukazující, že parasternální EMG lze použít k hodnocení PVA u smíšené skupiny pacientů zahájených domácí NIV, výzkumníci v nedávném pilotním projektu prokázali, že i naše povrchová EMG je proveditelná k měření odlehčení dýchacích svalů a detekci PVA, za zmínku, při různých nastaveních také vysoce intenzivní NIV (předložená práce). Vzhledem k tomu, že použití povrchové EMG pro optimalizaci zahájení NIV je relativně nové, výzkumníci rozšíří monitorování pacientů v obou skupinách včetně povrchové EMG jako náhradního markeru uvolnění dýchacího svalu a detekce PVA během NIV.

U druhého problému, nutnosti aklimatizace a pozornosti pečovatele, jsou k dispozici velmi elegantní řešení, jak to zajistit i doma. Delší zahajovací období lze lépe dodržet doma, v důvěryhodném prostředí pro pacienta, čímž se ušetří nevýhody a náklady na prodloužený pobyt v nemocnici. S moderními technologiemi lze potřebnou péči pečovatele zajistit i doma. Údaje z monitorování lze denně zasílat pečovatelům prostřednictvím telemonitoringu. Tato osvědčená technologie umožňuje pečovatelům činit na denní bázi, na dálku, rozhodnutí týkající se procesu zahájení NIV, která budou s pacientem diskutována častými telefonáty. Tato tzv. telemedicína se již ukázala jako cenný a slibný nástroj pro sledování a úpravu léčby pacientů, kteří již byli s chronickou NIV doma. V našem pilotním projektu domácí iniciace NIV u neuromuskulárních pacientů byli výzkumníci první, kdo v RCT prokázal, že tuto technologii lze velmi dobře použít pro iniciaci NIV doma.

Druhý důležitý problém, který je třeba vyřešit, se týká lepšího výběru pacientů. Sběrem výchozích a následných údajů o pacientech s CHOPN, u kterých byla zahájena NIV, se výzkumníci zaměřují na nalezení prediktorů příznivé odpovědi na NIV. Z klinické praxe i ze studií je známo, že ne všichni pacienti reagují příznivě. Až dosud údaje prokazovaly, že pacienti s CHRF profitují. Kromě toho se zdá, že přínosy alespoň ve smyslu zlepšení výměny plynů jsou výraznější u pacientů s těžkou stabilní hyperkapnií. Naproti tomu naše skupina ukázala, že pacienti, kteří po exacerbaci zůstávají hyperkapničtí, nemají stejný prospěch. Jednotlivý fenotyp CHOPN, který by nejvíce profitoval z této náročné terapie, nebyl identifikován.

Cílem této studie je zjistit, zda domácí zahájení chronické NIV u stabilních pacientů s CHOPN s CHRF není horší než zahájení hospitalizace, pokud jde o zlepšení PaCO2 po 6 měsících.

Sekundárními výsledky jsou změna plicních funkcí (objem usilovného výdechu za 1 sekundu (FEV1), objemy plic (celková kapacita plic (TLC), reziduální objem (RV) a RV%TLC) a difuzní kapacita (DLCO (% predikovaná)), změna v HRQoL a náklady včetně analýz efektivnosti nákladů.

Sekundárním cílem studie je shromáždit demografické údaje pacientů (věk, váha, výška, sociální status, HRQoL, skóre úzkosti a deprese, údaje o komorbiditách a užívání léků), respirační funkce (funkce plic a také měření aktivity dýchacích svalů, arteriální krevní plyny) a zánětlivé krevní markery, aby bylo možné analyzovat, jak rozdíly ve výchozích parametrech souvisí se změnami v HRQoL.