Ochranná ventilace s veno-žilní plicní asistencí při respiračním selhání (REST)

Akutní hypoxemické respirační selhání vyžadující mechanickou ventilaci je hlavní příčinou morbidity a mortality. Významná část postižených pacientů bude mít syndrom akutní respirační tísně (ARDS). K zajištění adekvátní výměny plynů je často vyžadována mechanická ventilace, a přestože v tomto prostředí zachraňuje život, nyní je také známo, že přispívá k morbiditě a úmrtnosti tohoto stavu. Ventilátory dodávající vysoké tlaky a objemy způsobují regionální nadměrné roztažení poraněné plíce, což má za následek další zánět a nekardiogenní plicní edém. Uvolnění zánětlivých mediátorů z poškozených plic způsobuje systémový zánět vedoucí k multiorgánovému selhání a smrti.

Těch několik málo intervencí, u kterých bylo prokázáno, že snižují vysokou mortalitu u těchto pacientů, se zaměřilo na poškození plic vyvolané ventilátorem (VILI). Přelomová studie provedená skupinou studií ARDSNet zjistila, že ventilace pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním sekundárním k ARDS se strategií ochrany plic zaměřenou na snížený dechový objem 6 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti (PBW) a maximální tlak na konci inspiračního plató ( Pplat) ≤ 30 cmH2O snížila mortalitu ze 40 % (v konvenčním rameni léčeném dechovým objemem menším než 12 ml/kg PBW) na 31 %.

Extrakorporální odstranění oxidu uhličitého (ECCO2R) ve spojení s mechanickou ventilací nabízí potenciálně atraktivní řešení umožňující snížení dechového objemu na méně než 6 ml/kg PBW a dosažení nízkých tlaků v plató (< 25 cmH2O). Pomocí těchto mimotělních okruhů může být oxid uhličitý „dialyzován“ z krve, zatímco plíce jsou ventilovány více ochranným způsobem. V posledních letech jsou k dispozici účinnější veno-žilní přístroje. Ty nahradily arterio-venózní zařízení a mají výhodu v tom, že nevyžadují arteriální punkci. Ty mohou dosáhnout odstranění oxidu uhličitého s relativně nízkými mimotělními průtoky krve (0,4-1 l/min), což vyžaduje pouze menší duální lumen žilní katétr. Kromě toho tato zařízení ECCO2R používají více biokompatibilních materiálů, díky nimž je zařízení odolnější vůči tvorbě sraženin a způsobuje menší spotřebu krevních destiček a srážecích faktorů. Proto je nutná pouze minimální systémová antikoagulace, která snižuje pravděpodobnost krvácivých komplikací. Tato zařízení jsou nyní srovnatelná se zařízeními pro renální dialýzu, která se běžně bezpečně používají jako standardní péče na JIP ve Spojeném království.

Společně to zdůrazňuje potřebu velké randomizované kontrolované studie, která by stanovila, zda VV-ECCO2R u akutního hypoxemického respiračního selhání může umožnit použití více protektivní ventilační strategie a zda je spojen se zlepšenými výsledky pacientů. Důležité je, že pokud by nedošlo k žádnému přínosu, studie by poskytla důkazy k zastavení rozšířeného přijímání drahé a neúčinné nebo potenciálně škodlivé léčby v tomto prostředí.