Použití ruční protézy s přímou nervovou stimulací k léčbě fantomové bolesti končetin (EPIONE)

V současné studii, která se bude konat ve Fakultní nemocnici v Lausanne (CHUV, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), budou zařazeni 1–2 pacienti s amputací ruky trpící těžkou PLP a budou jim implantovány intraneurální nervové elektrody do pahýlu na maximálně 6 měsíce.

Nervové elektrody budou implantovány do dvou nervů pahýlu. Během denních stimulačních sezení budou elektrody připojeny k externímu stimulátoru pomocí transkutánních svodů. Během sezení bude prováděna selektivní nervová stimulace. Pacient po amputaci to zažije jako vjemy (pohyb, dotek, teplota, vibrace atd.) pocházející z fantomové končetiny. Během implantace budou vyšetřovatelé zkoumat, jak dobře mohou tyto vjemy vyvolat, a poskytnou stimulační terapii, která sestává ze stimulačních aktivit, a proto vyžaduje, aby se pacient soustředil na vyvolané vjemy. Před léčbou, během ní a po ní bude provedena řada hodnocení (standardizovaných napříč všemi partnery EPIONE, aby bylo možné srovnání) s cílem spojit terapii s PLP, kortikální organizací, duševním stavem atd. pacienta.

Načasování klinických hodnocení se provádí v následujících fázích:

1. První návštěva
2. Návštěva před screeningem
3. Základní a vstupní
4. Implantace
5. Intervenční období: intenzivní terapie, předběžný výsledek, semiintenzivní terapie, monitorování
6. Výsledek
7. Následovat
8. Explantace

Postupy jsou standardizovány mezi mezinárodními partnery EPIONE (kteří provádějí různé intervence, ale podobná hodnocení), aby bylo možné porovnávat různé léčebné modality.

Fáze 1: První návštěva. Subjekt je pozván na schůzku s hlavním řešitelem a jedním ze starších výzkumníků zapojených do studie, aby byl informován o experimentu. Pouze PI, který je lékař, bude moci odpovídat na zdravotní a lékařské otázky.

Fáze 2: Předběžný screening. Tato fáze se provádí před začátkem experimentu, ale poté, co subjekt podepsal formulář informovaného souhlasu. Prostřednictvím dotazníků, testů a rozhovorů je hodnoceno, zda subjekt splňuje kritéria zařazení ve vztahu k fyzickému zdraví (schopný podstoupit operaci), depresi, normálnímu rozmezí IQ a PLP. Hlavní zkoušející vyhodnotí výsledky a rozhodne, zda by měl být subjekt zařazen nebo vyloučen.

Fáze 3: Základní a vstupní. Tato fáze má za cíl určit stabilitu a intraindividuální variabilitu pocitů bolesti bez léčby. Kontrola měření pro denní variabilitu bolesti, variabilitu bodového hodnocení, variabilitu mezi jednotlivými místy a variabilitu mezi subjekty ve stavu „před intervencí“. Tyto odchylky budou použity v analýze k odhadu základního šumu v měření. Kromě dotazníků používaných pro kvantifikaci vnímané fantomové bolesti a pocitu končetiny zahrnuje poslední týden před implantací aplikaci kortikálních mapovacích metod (EEG a fMRI). Během všech fází studie musí subjekt před spaním vyplnit deník o vývoji PLP během dne.

Fáze 4: Implantace. Po úvodních fázích jsou pacientovi implantovány 4 elektrody TIME-4H (Transverse Intrafascicular Multichannel Electrode Version 4 for Human). Chirurgická implantace elektrod TIME-4H se provádí v plné anestezii. Během operace jsou střední a ulnární nervy uvolněny řezem o délce 20 cm na mediální straně nadloktí. Svazky obou nervů se vypreparují na několik centimetrů na úrovni, kam mají být implantovány elektrody TIME-4H. Čtyři elektrody TIME-4H jsou vtaženy do fasciklů nervů pomocí připojené jehly a nitě, dvě elektrody TIME-4H v každém nervu. Elektrody jsou ukotveny k nervu pomocí vyhrazených kotevních bodů TIME-4H. Po umístění elektrod je před uzavřením rány testována elektrická integrita každé elektrody TIME-4H. Drátky jsou vyvedeny kůží a rána je uzavřena. Během operace je subjekt léčen profylaktickými antibiotiky. Profylaktická antibiotika se později ve studii nepodávají kvůli riziku rozvoje rezistence. Po implantaci je subjektu nabídnuto, aby zůstal v nemocnici, aby bylo umožněno rutinní hodnocení chirurgického výsledku, pokud to PI považuje za nutné. Subjekt bude mít rutinně vyčištěnou a ošetřenou ránu, kde dráty vycházejí z paže, aby se snížilo riziko infekce. To bude provádět zdravotní sestra, která je členkou projektové skupiny. Subjekt absolvuje školení v ošetřování/čištění rány a také v tom, jaké symptomy by si měl být vědom.

Fáze 5: Intervence. Týden po operaci pacient zahájí každodenní sezení nervové stimulace. Terapie PLP a pocity jsou hodnoceny pomocí dotazníků před a po stimulační terapii. Během této fáze se provádí několik hodnocení s cílem charakterizovat vjemy, které lze vyvolat, a poskytnout senzorickou stimulační terapii s cílem zmírnit fantomové bolesti končetin. Programy stimulace budou prováděny každý den (kromě víkendů) po dobu až 3 hodin denně podle denních experimentálních cílů a kompliance pacienta.

Zkušenost bude trvat 12 až maximálně 20 týdnů a bude rozdělena do čtyř různých fází:

1. Intenzivní terapie (od 1. do 4. týdne); v tomto období budou experimenty prováděny každý den, od pondělí do pátku;
2. Předběžný výsledek (5. týden); během tohoto týdne bude experiment probíhat každý den, od pondělí do pátku; Bude sestávat z dotazníků a kortikálního mapování (EEG a fMRI).
3. Semiintenzivní terapie (od 6. do 11. týdne); během tohoto období budou experimenty prováděny pouze dva dny v týdnu, pondělí a úterý (nebo dva další po sobě jdoucí dny v týdnu, které by pacient preferoval);

4. Sledování (od 12. týdne do konce experimentu, nejpozději však do 20. týdne); v tomto období budou experimenty prováděny pouze jednou týdně v pondělí (den lze změnit dle možností pacienta a pracovního týmu); během tohoto období bude týdenní hodnocení prováděno pouze v případě, že v případě úspěchu studie v léčbě PLP bude skóre VAS o 2 body vyšší než minimální skóre dosažené během předchozích období studie nebo pokud jiné typy by došlo k nezbytnostem spojeným s použitím implantátu.

   Během předběžného výsledku a na konci terapie (během fáze 6) je naplánováno provedení kortikálního mapování (EEG a fMRI).

   Stimulace se provádí s cílem navodit u subjektu smysluplný senzorický vstup a tím navodit normalizaci kortikální organizace a zmírnění PLP. Toho je dosaženo prováděním činností (programů), které znovu zavedou chybějící končetinu do tělesného obrazu subjektu.

   Program 1 (Pr1) experimentu bude proveden za účelem charakterizace každého kanálu elektrod TIME-4H. Pr1 se bude provádět:

   • během intenzivní fáze: • první tři dny prvního týdne po implantaci; • první den v následujících týdnech (za účelem zaznamenání případných změn místa, typu a síly generovaného vjemu a spodního prahu a horních limitů náboje v průběhu týdnů);
   • během semiintenzivní fáze: • první den týdne (za účelem zaznamenání případných změn místa, typu a síly generovaného vjemu a spodního prahu a horní hranice náboje v průběhu týdnů);
   • během monitorovací fáze: • den v týdnu, kdy bude experiment prováděn (za účelem zaznamenání případných změn místa, typu a síly generovaného vjemu a spodního prahu a horních limitů náboje, přes týdny). Pouze pokud je pozorována změna ve stabilizované mapě a pouze na aktivních místech, kde je změna pozorována, bude mapování znovu provedeno.

   Program 2 (Pr2) experimentu bude zaměřen na měření impedance pacienta a elektrodového systému za účelem její charakterizace, zkoumání možných změn v po sobě jdoucích dnech a případně jejich korelaci se změnami dolního prahu a horních limitů. proudu za stejné období. Pr2 se bude provádět:

   • během intenzivní fáze:

     • první den každého týdne

   • během polointenzivní fáze:

     • první den týdne

   • během fáze monitorování: • den v týdnech, kdy bude experiment proveden

   Program 3 (Pr3) bude zaměřen na prozkoumání různých strategií simultánní asynchronní nebo synchronní vícekanálové elektrické intraneurální stimulace. Tento program bude proveden s cílem vyzkoušet různé kombinace kanálů a identifikovat nejlepší vzorec pro léčbu fantomové bolesti končetin zařazených pacientů. Pr3 se bude provádět:

   • během intenzivní fáze:

     • poslední dva dny prvního týdne po implantaci;

     • druhý den následujících týdnů

   • během semiintenzivní fáze: • první den týdne
   • během fáze monitorování: • den v týdnech, kdy bude experiment proveden. Během léčebného programu (Tr) vyšetřovatelé otestují možnost řídit stimulaci produkovanou elektrickým stimulátorem transformovanými signály ze senzorů v (nebo nad) robotickou rukou, kterou dobrovolně ovládá uživatel.

   Přesněji řečeno, vyšetřovatelé požádají pacienta, aby provedl několik úkolů (v závislosti na kapacitě, dostupnosti a motivaci):

   1. Provedení různých úrovní síly (až 8 úrovní) pomocí ruční protézy
   2. Identifikace fyzikálních vlastností objektů
   3. Testy provedení
   4. Testy funkčního zlepšení

   Tr bude provedena:

   - během intenzivní fáze:

   • od třetího do pátého dne druhého týdne;
   • každý den následujících týdnů – během semiintenzivní fáze:
   • oba dny zkoušky – během fáze sledování:
   • den v týdnu, kdy bude experiment proveden

   Fáze 6: Výsledek. Po terapii se provádí řada hodnocení (dotazníky a kortikální mapování), aby se vyhodnotil účinek terapie. Během výsledné a následující fáze sledování se neprovádí žádná stimulační terapie.

   Fáze 7: Následná opatření. Během následné fáze bude hodnoceno, jak dlouho trvá, než odezní jakékoli účinky zmírňující bolest (dotazníky).

   Fáze 8: Explantace. V případě infekce, zčervenání, otoku, bolesti nebo jiných komplikací, které znemožňují nepřetržitou implantaci, budou elektrody explantovány a subjekt bude léčen antibiotiky. Explantace elektrod TIME-4H může být provedena na konci terapeutické fáze. Explantace bude provedena v plné anestezii. Přístup je zajištěn zavedením přes kůži na mediální straně nadloktí. Elektrody TIME-4H se vyříznou, závit se odřízne a implantát se vytáhne z nervu a odstraní. Po explantaci bude provedeno běžné ošetření rány a stehy odstraněny podle standardních postupů.

   Délka studie pro subjekt bude omezena maximální dobou implantace TIME-4H, která byla nastavena na maximum 6 měsíců.