Role intravenózní náhrady albuminu během abdominální paracentézy u pacientů s ascitem souvisejícím s maligním onemocněním

Obecný úvod:

Terapeutická paracentéza je první linií léčby pacientů se symptomatickým maligním ascitem. Praxe intravenózní infuze albuminu během abdominální paracentézy pochází z důkazů u pacientů s jaterní cirhózou. Metaanalýza sedmnácti randomizovaných studií hodnotících pacienty užívající albumin oproti alternativní léčbě během velkoobjemové paracentézy zjistila, že albumin snižuje výskyt oběhové dysfunkce po paracentéze, hyponatrémii a mortalitu (Bernardi M, 2012). Mechanismy ascitu u pacientů s cirhózou jsou řízeny portální hypertenzí. Portální hypertenze přináší systémovou vazodilataci a hyperdynamickou cirkulaci, které nakonec přispívají k funkčním a biochemickým změnám vedoucím k ascitu (Gines. P, 1997).

Naproti tomu příčina ascitu u pacientů s malignitami je obvykle multifaktoriální. Vyskytuje se běžně u několika nádorů včetně malignit vaječníků, prsu, tlustého střeva, plic, slinivky břišní a jater. U každého z těchto typů rakoviny mohou být mechanismy vedoucí k ascitu souvisejícímu s malignitou odlišné. Peritoneální karcinomatóza je hlavní příčinou ascitu souvisejícího s malignitou. Mezi další příčiny patří masivní jaterní metastázy způsobující portální hypertenzi, chronickou hypoalbuminémii, hepatocelulární karcinom, chylózní ascites z lymfomu a Budd-Chiariho syndrom v důsledku okluze jaterních žil (Runyon BA, 1988).

U pacientů s rakovinou, kromě těch, u kterých se vyvinul ascites v důsledku portální hypertenze, je přínos intravenózní infuze albuminu s velkoobjemovou paracentézou nejistý, pokud vůbec existuje. Lokálně je současná klinická praxe infuze intravenózního albuminu během abdominální paracentézy u pacientů s ascitem souvisejícím s maligním onemocněním bez ohledu na příčinu. Mezi nevýhody takového přístupu patří vystavení pacientů riziku anafylaxe a zvýšené finanční náklady (50 ml 20% albuminu stojí 42 USD).

Připouštíme, že potenciální poškození infuze albuminu jsou vzácná, důkazní břemeno prokázat, že intervence funguje, nesou ti, kteří ji zavádějí. Dosud nebyly provedeny žádné studie konkrétně zkoumající roli intravenózní infuze albuminu u této populace. V podmínkách pokročilého karcinomu, kde je očekávaná délka života omezená, by klinicky nejrelevantnějším přínosem infuze albuminu bylo snížení četnosti oběhové dysfunkce po paracentéze. Doufáme, že prostřednictvím pilotní studie vyhodnotíme účinnost intravenózního albuminu při snižování míry hypotenze, a tím dáme směr klinické praxi v této oblasti.

Zdůvodnění a zdůvodnění studie:

Hypotéza: Intravenózní infuze albuminu během abdominální paracentézy nezabrání hypotenzi u pacientů s ascitem souvisejícím s maligním onemocněním bez portální hypertenze.

Odůvodnění pro účely studie:

Pro použití intravenózního albuminu při velkoobjemové paracentéze u pacientů s cirhózou byly prokázány tři významné výsledky. Jsou to prevence hypotenze, prevence hyponatremie a benefit přežití. Ascites se u pacientů s maligním onemocněním obvykle vyskytuje v pokročilém stádiu, z nichž nejsmysluplnějším výsledkem by byla prevence hypotenze. V současnosti je současná klinická praxe lokálně extrapolována ze studií u pacientů s cirhózou a někteří lékaři by se rozhodli podávat IV albumin s každým vypuštěným litrem ascitické tekutiny. Navrhujeme studii, která by porovnala míru hypotenze u pacientů, kteří dostávali IV albumin, a těch, kteří jej nedostávali. V této studii budeme randomizovat pacienty se známou anamnézou rakoviny, kteří jsou přijati pro symptomatický ascites, do dvou skupin. Obě skupiny pacientů podstoupí zavedení břišního drénu pro symptomatickou úlevu. Skupina 1 bude dostávat intravenózně albumin a skupina 2 nikoli.

Odůvodnění pro vybrané dávky:

Ve skupině 1 bude podáno 50 ml 20% intravenózního albuminu na každý vypuštěný litr ascitické tekutiny, protože to je současná místní příprava a praxe.

Odůvodnění pro studovanou populaci:

U pacientů s drenáží ascitu u pacientů s jaterní cirhózou byla zavedena náhrada intravenózního albuminu. Nebyl prokázán přínos pro pacienty s maligním onemocněním.

Odůvodnění návrhu studie:

U pacientů této populace nebyly provedeny žádné předchozí studie. Toto je prospektivní pilotní randomizovaná studie s cílem porovnat míru hypotenze mezi těmito dvěma skupinami.