Bangladéšská environmentální studie enterické dysfunkce (BEED)

Návrh studie Toto bude komunitní intervenční studie. Průzkum, screening, zápis předmětů bude probíhat v Mirpur ve městě Dháka.

Subjekty Účastníci budou vybráni ze dvou věkových skupin: dětská kohorta (věk 12 až 18 měsíců) a dospělá kohorta (věk 18 až 45 let). Dětskou kohortu budou tvořit dvě skupiny dětí – zakrnělé děti (LAZ skóre < -2) a děti, které jsou ohroženy zakrněním (LAZ <-1 až -2). Skupina podvyživených dospělých (BMI <18,5) bude také zapsána z řad rodičů dětí a průřezovým průzkumem z oblasti Mirpur ve městě Dháka.

Velikost vzorku:

Účastníci budou shromažďováni a náborováni průřezovým způsobem. Na základě výpočtu velikosti vzorku s 10% přesností a 95% intervalem spolehlivosti bude přijato minimálně 35 zakrnělých dětí, 35 ohrožených zakrnění a 35 dospělých. Konečná velikost vzorku pro endoskopii je tedy 105 subjektů (35+35+35). Vzhledem k tomu, že endoskopie je invazivní výkon, předpokládalo se, že pouze jedna třetina těch, kteří nebudou reagovat po nutriční intervenci, dá souhlas s endoskopií. Základní velikost vzorku byla tedy třikrát zvýšena pro minimálně 105 (35 x 3) zakrnělých dětí (LAZ <-2), 105 (35 x 3) dětí s rizikem zakrnění (LAZ <-1 až 2) a 105 ( 35 X 3) podvyživených dospělých (BMI < 18,5), kteří by neprospívali. K dosažení tohoto cíle bude přijato 525 zakrnělých dětí, 525 dětí s rizikem zakrnění a 525 podvyživených dospělých pro nutriční intervence, protože se předpokládalo, že ~20 % z každé skupiny nebude reagovat navzdory nutriční intervenci. Pro toto pořadí náboru je vyžadováno šetření alespoň 3977 (1312+2665) dětí ve věku 12-18 měsíců a 2100 dospělých na základě aktuální prevalence podvýživy v těchto dvou věkových skupinách. Pro kontrolní skupinu dospělých bude stejný počet (35) dospělých kontrol přijat z Dhaka Medical College a mezinárodního centra pro výzkum průjmových onemocnění, bangladéšské kliniky zaměstnanců pohodlnou metodou odběru vzorků

Popis místa v terénu:

Studie bude provedena mezi obyvateli Mirpuru, jedné z 21 administrativních jednotek hlavního města země, Dháky.

Nábor, prověřování a udělování souhlasu Pokud mají účastníci zájem o účast ve studii jako dobrovolník, určení zaměstnanci přistoupí ke screeningu a udělí souhlas. Screening bude sestávat z přezkoumání výše uvedených kritérií pro zařazení a vyloučení. Pokud je subjekt způsobilý k účasti, proces přistoupí k udělení souhlasu, který spočívá v důkladném přezkoumání formuláře písemného souhlasu způsobem vhodným pro úroveň gramotnosti rodičů/účastníků dítěte. Před podpisem formuláře souhlasu budou mít možnost položit jakékoli dotazy týkající se studie. Pokud terénní výzkumný asistent (FRA) rozhodne, že účastníci prokázali dostatečné porozumění studii, formulář souhlasu podepíše FRA a rodič (rodiče) dítěte / dospělí účastníci. Pokud rodiče / dospělí účastníci nejsou dostatečně gramotní, aby si přečetli a/nebo podepsali formulář souhlasu, souhlas a otisk palce bude získán za přítomnosti svědka, který není spojen se studií. Rodič (rodiče) dítěte / dospělí účastníci obdrží kopii podepsaného formuláře souhlasu.

Podrobný postup Přímo pozorované nutriční terapie:

Po zápisu dostanou účastníci denně přímo pozorovanou nutriční terapii. Nutriční terapie se skládá z vajec a mléka a bude poskytována studiem zdarma. Délka nutričních intervencí bude u zakrnělých dětí, dětí ohrožených zakrněním a podvyživených dospělých 3, 2 a 2 měsíce a nutriční terapie bude podávána mezi ranním a poledním jídlem, kdykoli mezi 10:00 a 11:00: 30:00 Účastníci budou požádáni, aby denně docházeli do určeného nutričního centra (které bude zřízeno v Mirpur) na nutriční terapii, aby se předešlo problému sdílení jídla. Zaměstnanci navštíví domácnost rodiny, pokud se účastník nedostaví do nutričního centra. Kromě nutriční terapie založené na jídle dostanou účastníci následující nutriční a zdravotní podporu:

• Antihelmintická léčba (Albendazol/Pyrantel Pamoate) podle národních směrnic
• Rodičům/pečovatelům bude poskytnuto výživové poradenství
• U dětské kohorty dostanou rodiče jeden sáček s několika mikroživinami denně po dobu dvou měsíců.
• Bude také postaráno o jakékoli interkurentní nemoci zjištěné studijním týmem.

Potravinová nutriční terapie: Doplnění běžné domácí stravy o jedno vejce a 150 ml plnotučného mléka, které poskytne dalších 178 kcal, 11,1 g bílkovin a 11,5 g tuku do denní stravy zapsaných subjektů. Sáčky s několika mikroživinami v prášku budou poskytnuty pro použití doma u večeře.

Za účelem objasnění role nutriční terapie založené na jídle budou srovnány podskupiny 40 zakrnělých dětí a 40 dětí s rizikem zakrnění, které budou sledovány po dobu 3 a 2 měsíců bez jakékoli nutriční terapie. Na konci období pozorování 3 a 2 měsíců bude těmto dětem poskytnuta nutriční terapie stejná jako u zapsaných účastníků.

Ukončení studie: Dítě bude přerušeno ze studie a odesláno k lékařskému vyšetření, pokud se zdráhá krmit po dobu 7 po sobě jdoucích dnů, což zahrnuje denní příjem 50 % nebo méně množství nabízené stravy. Na jeho pozici bude přijato nové způsobilé dítě pro nutriční intervenci.

Odběr biologických vzorků:

Všechny biologické vzorky (krev, moč, stolice, duodenální aspiráty a endoskopické biopsie) budou odebrány podle standardních operačních postupů (SOP), které budou připraveny pro tento protokol. Před a po nutriční intervenci bude každému účastníkovi odebráno celkové množství 5 ml krve. Moč bude odebírána pro stanovení laktulózy-rhamnózy a pro metabolomické studie; budou odebrány vzorky dechu pro testování na bakteriální přerůstání tenkého střeva (SIBO). Druhý SIBO bude proveden 1-2 týdny před endoskopií, aby bylo možné výsledky endoskopie porovnat s dechovými testy. Vzorky stolice budou odebírány pro biomarkery, testy Taqman array card (TAC) a Microbiome/Microbiota pro věkové Z-skóre (MAZ)/Bug fluorescenčně aktivované třídění buněk.

Podrobný postup testování biomarkerů

Biomarkery, které budou testovány, jsou-

Biomarkery stolice

• Regenerační gen 1Beta
• Neopterin
• myeloperoxidáza
• Alfa-1-antitrypsin
• kalprotektin
• Karta TaqMan Array Card pro enteropatogen
• Analýza střevního mikrobiomu
• Buněčné třídění buněk aktivované fluorescencí.

Biomarkery moči

• Lactulózo-rhamnózový test

Krevní biomarkery

• C- Reaktivní protein
• Alfa-1-kyselý glykoprotein
• Rozpustný shluk diferenciace 14
• Poměr kynurenin-tryptofan
• Glukagonu podobný peptid-2
• Růstový faktor podobný inzulínu-2
• Tkáňová transglutamináza
• Feritin
• Zinek
• Poměr pepsinogenu I/II
• Receptor 1 související s lipoproteinem o nízké hustotě (LRP1)
• Metabolomika krevní plazmy

Další navrhované biomarkery

• Přemnožení bakterií tenkého střeva

Po dokončení nutriční terapie budou mít všichni zapsaní účastníci hodnocení odpovědi, které bude zahrnovat:

• Antropometrická měření
• Odběr jednoho 5 ml krevního vzorku na sérové ​​biomarkery funkce střev a screeningové testy pro endoskopický výkon s biopsií, pokud je výkon indikován pro neprospívání
• Odběr vzorku stolice pro biomarkery funkce střev
• Podávání roztoku laktulóza-rhamnózy a sběr moči po dobu až 2 hodin pro stanovení biomarkerů funkce střev v moči

V tomto okamžiku bude vyhodnoceno konečné zařazovací kritérium pro endoskopii s biopsií, aby se určilo, zda účastníci selhali v nutriční terapii nebo měli adekvátní odpověď, nebo zda mají základní onemocnění, které způsobilo podvýživu. Selhání nutriční terapie v této studii nebo selhání odpovědi je definováno v nepřítomnosti jakéhokoli jiného základního onemocnění, jako je tuberkulóza:

• Skóre LAZ zůstává < -2 pro kohortu zakrnělých dětí
• Skóre LAZ zůstává < -1 pro kohortu dětí „s rizikem zakrnění“.
• BMI < 18,5 a < 10% zvýšení BMI u dospělých.

Účastníci, kteří splňují definici studie „neschopnost reagovat“, budou kontrolováni na přítomnost jakékoli sekundární příčiny podvýživy, jako je tuberkulóza, karcinom, jakákoli parazitární infekce atd. Mikroskopie stolice pro identifikaci parazita bude provedena v parazitologické laboratoři icddr,b, jakmile možné po odběru vzorků stolice. Pokud nelze nalézt nic přesvědčivého, mohou být účastníci požádáni, aby podstoupili přípravy na endoskopii horního GI traktu s biopsií, protože mohou mít prospěch z dalšího hodnocení k identifikaci potenciální příčiny (příčin) selhání intervence a ke stanovení vhodného terapeutického postupu. Bude také přínosem pro ostatní tím, že ověří podpis neinvazivního biomarkeru environmentální enterické dysfunkce. Účastníci, kteří podstoupí endoskopii, obdrží potřebnou léčbu podle diagnózy.

Účastníci s celiakií a poruchou srážlivosti (testováno podle protrombinového času / koagulopatie s mezinárodním normalizovaným poměrem) budou ze studie vyloučeni. Endoskopie horního gastrointestinálního traktu bude provedena podle standardů doporučených Severoamerickou společností pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (NASPGHAN0, American College of Gastroenterology (ACG) a American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).