CHARM II: Chemoterapie pro ablaci a řešení mucinózních pankreatických cyst (CHARM)

S cystickými lézemi pankreatu se stále častěji setkáváme a jsou typicky objeveny náhodně při zobrazení průřezu, vyskytují se přibližně u 2 % všech dospělých Američanů s 37% prevalencí u jedinců starších 80 let. Většina těchto cyst je mucinózního (neoplastického) původu a představují prekurzorové léze adenokarcinomu pankreatu.

Odhalení pankreatické cysty obvykle představuje léčebné dilema s možnostmi zahrnujícími buď neurčité radiografické sledování s MR (magnetická rezonance), nebo CT zobrazení nebo chirurgickou resekci, které mají významná omezení. Surveillance s sebou nese značnou ekonomickou a možnou psychickou zátěž při čekání na vývoj příznaků malignity, stejně jako radiační zátěž počítačovou tomografií. Na druhé straně chirurgická resekce představuje významné riziko závažných nežádoucích příhod (20 %-40 %) a mortality (1-2 %). Toto klinické dilema vymezuje naléhavou potřebu vyvinout účinné, ale více minimálně invazivní přístupy k eliminaci těchto premaligních pankreatických cyst, a mezi nimi se jako inovativní a slibný přístup objevila endoskopická ultrazvukem řízená infuze tenkou jehlou (EUS-FNI). Mezi listopadem 2011 a 30. prosincem 2015 provedli výzkumníci z intervenční endoskopie, chirurgické onkologie, hematologické onkologie a patologie Penn State Hershey Medical Center klinickou studii CHARM I. Jednalo se o prospektivní, randomizovanou, dvojitě zaslepenou, jednocentrickou studii s N 46 pacientů, u kterých bylo zapotřebí 80% síly k prokázání non-inferiority. Konečné výsledky z CHARM I byly následující: Mezi léčené pacienty patřilo 23 žen a 16 mužů s většinou lézí lokalizovaných v těle a hlavě slinivky břišní. Jak skupiny bez alkoholu, tak skupiny bez alkoholu zaznamenaly 47% míru úplné ablace po 6 měsících, která se zvýšila na 64% pro obě skupiny po 1 roce sledování. U jednoho subjektu se vyskytla komplikace v rameni s alkoholem (6 %) a žádný subjekt nezaznamenal komplikace v rameni bez alkoholu.

Celkovým cílem CHARM II je ověřit významná zjištění CHARM I v multicentrické klinické studii, jak to požadovali národní zkoušející v této oblasti. Očekáváme, že podávání specificky navrženého chemoterapeutického koktejlu bez předchozí etanolové laváže povede k ekvivalentní rychlosti vyřešení cysty s menším počtem komplikací ve srovnání s laváží alkoholem. Výsledky této studie poskytnou důležité informace o nejúčinnější a nejbezpečnější metodě léčby premaligních pankreatických cyst, což je důležitý krok k léčbě těchto lézí minimálně invazivní technikou a k prevenci jejich progrese do karcinomu pankreatu. Standardní alternativní léčebné možnosti pro tuto skupinu pacientů (pokud se této studie neúčastní) by spočívaly v průběžném periodickém radiografickém sledování s MR nebo CT zobrazením, které by čekalo na příznaky malignity, nebo by zvážila chirurgickou resekci (možnost s významnou mírou morbidity a mortality ).

Toto je prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická studie iniciovaná zkoušejícím, která hodnotí etanolovou laváž a chemoterapii pro ablaci mucinózních a neurčitých cyst pankreatu s maligním potenciálem. Účastníci budou podrobeni screeningu studie podle kritérií pro zařazení a vyloučení. Po potvrzení jejich způsobilosti budou pacienti randomizováni do jednoho z následujících léčebných ramen EUS-FNI v poměru 1:1:

Kontrolní rameno: Po odstranění tekutiny z cysty budou cysty proplachovány po dobu 3 až 5 minut >/=99% etanolem a poté infuzí s příměsí 3 mg/ml paclitaxelu a 19 mg/ml gemcitabinu.

Experimentální rameno: Po odstranění tekutiny z cysty budou cysty proplachovány po dobu 3 až 5 minut normálním fyziologickým roztokem a poté infuzí s příměsí 3 mg/ml paclitaxelu a 19 mg/ml gemcitabinu.

Pacienti budou kontaktováni studijním týmem prostřednictvím telefonického hovoru jak 72 hodin, tak 30 dní po jejich EUS postupu, aby posoudili případné nežádoucí účinky, které se mohly vyskytnout. Během 2-3 týdnů po provedení EUS procedury pacienti obdrží výsledky patologie cystické tekutiny. Za 3 měsíce po úvodním postupu podstoupí pacienti následné EUS vyšetření stejným způsobem jako počáteční EUS vyšetření. Během tohoto vyšetření bude provedeno kompletní pankreatikobiliární hodnocení a průměr dříve léčené cysty bude změřen v rozměrech x a y, aby se vyhodnotila 3měsíční odpověď. Jakákoli cysta, která je stále > 15 mm a lze ji opakovat ablaci, podstoupí druhou chemoablační léčbu řízenou EUS za použití stejné laváže, ke které byl pacient původně randomizován. Za 12 měsíců a 24 měsíců po úvodním výkonu bude pacient vyšetřen na GI klinice a podstoupí buď MRI-MRCP (magnetická rezonanční cholangiopankreatikografie) nebo vylepšené CT vyšetření za účelem úplného vyhodnocení pankreatobiliárního systému, aby se vyhodnotila odpověď na léčbu v konečném výsledku. .