Transnazální endoskopie u obézních pacientů jsou kandidáty na bariatrickou chirurgii

1. - Úvod - vědecké pozadí, relevance a zdůvodnění výzkumu

   Podle údajů Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2014 celosvětově více než 1,9 miliardy dospělých trpí nadváhou a nejméně 600 milionů je obézních. 39 % dospělých starších 18 let mělo v tomto roce nadváhu a 13 % bylo obézních. Podle klasifikace WHO je obézní populace s nadváhou, která má index tělesné hmotnosti (BMI) vyšší nebo rovný 25 kg/m² a má BMI vyšší nebo rovný 30 kg/m².

   V Brazílii nabývá nadváha také epidemických rozměrů. Nejnovější průzkum Ministerstva zdravotnictví (MZ) provedený v roce 2014 zjistil, že více než polovina brazilské populace má nadváhu (52,5 %) a z toho je 17,9 % obézních. Prevalence obezity se v letech 1980 až 2014 v Brazílii zdvojnásobila. Údaje zveřejňuje MH každoročně od roku 2006. Obezita a nadváha jsou považovány za rizikové faktory související s chronickými onemocněními, jako je diabetes mellitus 2. typu, kardiovaskulární onemocnění a zhoubné novotvary.

   Mezi různými léčebnými modalitami je bariatrická chirurgie účinným prostředkem v případech morbidní obezity se selháním klinické léčby, která pacientům přináší snížení úmrtnosti a vyřešení klinických komorbidit, jak bylo prokázáno v observační studii po dobu deseti let sledování. -nahoru.

   Důvodem pro indikaci vysoké digestivní endoskopie (HDE) v předoperační bariatrické chirurgii je zjištění a/nebo léčba poranění, která by mohla ovlivnit typ navrhované operace, způsobit komplikace v bezprostředním pooperačním období nebo vést k symptomům po operaci. . Endoskopické vyšetření rutinního předoperačního vyšetření u těchto pacientů je však kontroverzní, pokud neexistují studie gastrointestinálních symptomů. Jedním z důvodů je zvýšené kardiovaskulární riziko obézních subjektů spojené se sedací. V Brazílii, stejně jako v jiných centrech, guidelines doporučují HDE s výzkumem infekce Helicobacter pylori u všech pacientů před operací bariatrické chirurgie. Tradiční HDE zahrnuje použití sedace při vědomí s úmrtností 0,03 % a morbiditou 0,54 %. Nežádoucí kardiopulmonální nežádoucí účinky související se sedací a analgezií odpovídající asi 60 % komplikací vysoké digestivní endoskopie a tyto komplikace jsou častější u obézních pacientů.

   Je důležité zdůraznit vysokou prevalenci obstrukční spánkové apnoe (OSA) u morbidně obézních pacientů, některé studie uvádějí až 68 %. OSA je syndrom charakterizovaný obdobími částečné nebo úplné obstrukce během spánku, která je častější u obézních jedinců. OSA může způsobit hypoxémii, hyperkarbii a kardiovaskulární dysfunkci. BMI > 30 kg/m² je známý rizikový faktor pro hypoxémii u subjektů podstupujících endoskopické výkony. Malé dávky opioidů a benzodiazepinů mohou způsobit hlubokou sedaci a obstrukce dýchacích cest je vysoká u obézních pacientů, kteří mají obstrukční spánkovou apnoe.

   Transnazální endoskopie (TNE), založená v roce 1994, využívá ultratenký endoskop o průměru 5 až 6 mm, který lze zavést nosními průchody a umožňuje tak kompletní studium horního gastrointestinálního traktu včetně možnosti realizace biopsií a dalších malých intervencí. Hlavní výhodou TNE je upuštění od použití sedace, čímž je endoskopický výkon bezpečnější pro pacienty s vyšším kardiorespiračním rizikem a anestezií. Navíc ve srovnání s konvenčním HDE jsou náklady spojené s TNE výrazně nižší.

   Jen málo studií porovnávalo TNE s konvenčním HDE. Japonská studie měřila diagnostickou účinnost TNE ve srovnání s HDE. Tato studie zjistila, že rozlišení obrazu endoskopie bylo podobné mezi oběma modalitami. Senzitivita, specificita a přesnost transnazálního podání byla 90, 100 a 93 %. Jedna z největších sérií hodnotila 1100 pacientů podstupujících TNE, s uspokojivými výsledky u 94 % pacientů. Ve stejné studii preferovalo 91 % pacientů, kteří podstoupili konvenční endoskopii, transnazální. Multicentrická studie publikovaná v roce 2003 ukázala významný rozdíl v nákladech mezi HDE a TNE. Průměrné celkové náklady na proceduru byly 512 USD (+/- 100,8 USD) za HDE se sedací a 328,6 USD (+/- 70,3 USD) za TNE bez sedace (p<0,0001).

   Po rozsáhlém výzkumu v hlavních databázích literatury našli výzkumníci pouze jednu studii, která zkoumala použití TNE u obézních pacientů, kteří jsou kandidáty bariatrické chirurgie. V této studii, Nigeria Tome et al., bylo přiděleno 25 pacientů. Analyzovanými proměnnými byly vhodnost vyšetření, tolerance pacienta, potřeba sedace a schopnost provádět intervence. Významné patologické změny při endoskopickém vyšetření byly přítomny u 14 pacientů (56 %), které zahrnovaly hiátovou kýlu (28 %), gastritidu (16 %), střevní metaplazii v jícnu (12 %), žaludeční polypy (8 %), žaludeční vřed (4 %) a varixy (4 %). Všichni účastníci dosáhli druhé duodenální části s vynikající snášenlivostí. U 23 pacientů (92 %) nebyla nutná sedace. biopsie byly indikovány u 12 účastníků a úspěšné u všech 12 (100 %).

   TNE byla ověřena především v Japonsku pro včasné screeningové vyšetření rakoviny žaludku. Přestože je TNE na západě stále málo využívána, je považována za atraktivní alternativu pro pacienty s kardiovaskulárními komorbiditami a důležitými respiračními onemocněními, jako jsou starší a obézní pacienti. Od roku 2009 naše centrum rozvinulo směry výzkumu související s používáním TNE ve specifických populacích, jako je screening jícnových novotvarů u vysoce rizikových pacientů a screening jícnových varixů v konečném stádiu cirhózy. V literatuře neexistuje žádná publikace týkající se použití TNE u obézních pacientů v Brazílii a Latinské Americe.

2. - Cíle výzkumu

   Tato prospektivní klinická studie má za cíl vyhodnotit proveditelnost, přijetí pacientem, bezpečnost a náklady spojené s použitím TNE u obézních pacientů, kteří jsou kandidáty na bariatrickou chirurgii.

3. - Materiály a metody

   Design:

   Prospektivní studie navržena k zahájení po schválení etickou komisí a dokončení do srpna 2018. Cílem studie je přibližně 100 pacientů, na základě očekávání nových případů za měsíc u pacientů, kteří jsou kandidáty bariatrické operace, je ambulantní obezita. Poptávka ambulance chirurgie trávicího systému klinické nemocnice v Minas Gerais je v průměru 5 nových případů měsíčně.

   Kritéria pro zařazení:

   Pacienti odeslaní na endoskopii Gastroenterologického ústavu Alfa Klinické nemocnice (IAG-HCUFMG) Chirurgií trávicího systému a splňující následující kritéria:

   Ve věku od 18 do 65 let. BMI vyšší nebo rovný 40 kg/m² nebo vyšší nebo rovný 35 kg/m² spojený s komorbiditou; Absence kontraindikací k bariatrické chirurgii; Dobrovolné přijetí k transnazální endoskopii; Souhlasil s účastí ve studii a podepsal informovaný souhlas (ICF).

   Kritéria vyloučení:

   Operace, zlomeniny nebo malformace nosu předem; Historie epistaxe; Alergie na složky topického anestetika použitého před vyšetřením; Poruchy koagulace nebo užívání antikoagulancií; Těhotenství; Psychiatrická porucha důležitá; Klinická kontraindikace vyšetření vysoké digestivní endoskopie;

   Postup:

   Postup transnazální endoskopie budou provádět endoskopisté vyškolení v této technice, průmysloví členové Gastrointestinální endoskopie IAG-HCUFMG. Informace z dotazníků budou shromažďovány členy služby. Při vyšetřeních bude použit ultratenký endoskop o průměru 5,9 mm a pracovním kanálku 2 mm s digitální chromoskopií. Reprezentativní snímky vyšetření budou zaznamenány a vyfotografovány. Pacienti budou sledováni pulzní oxymetrií a EKG monitorem pro hodnocení srdeční frekvence, krevního tlaku a saturace kyslíkem. V případě potřeby bude zajištěn doplňkový kyslík prostřednictvím nosního katétru.

   Před TNE bude provedena lokální anestezie hltanu lidokainovým sprejem (10%), 6 trysek a instilací nosního vazokonstriktoru. Postupy budou zpočátku prováděny bez sedace. Pokud je však stupeň nepohodlí vysoký nebo nosní dutina neumožňuje průchod endoskopu, může být podle uvážení endoskopisty použit k perorálnímu podání.

   Vyšetření bude považováno za dokončené, pokud aparát dosáhne druhé duodenální části a provede se retroflex, což umožní vizualizaci všech částí trávicího systému a v případě potřeby provedení biopsií. Vzorky biopsií budou odebrány kleštinou pediatrickou 1,8 mm.

   Tolerance pacienta bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS) od 0 do 10 (0 – žádné nepohodlí; 10 – nesnesitelné), kterou pacient po vyšetření na žádost nezávislého výzkumníka doplní. Další parametr pro měření úrovně pohodlí pacienta bude provádět lékař-endoskopista-wizard, který používá VAS k úsilí o zvracení a intoleranci, přičemž hodnota 0 znamená, že se zvracení neodráží, a 10 pro násilné úsilí.

   Bezpečnost zákroku TNE bude hodnocena podle míry komplikací a vedlejších účinků, které se vyskytly (kardiorespirační postižení, epistaxe, bolest nosu, vagální reakční cévy) a podle indexu zvaného dvojitý produkt (DP). Před, během a po výkonu bude dokumentována srdeční frekvence (HR), krevní tlak a saturace kyslíkem. Dvojitý součin bude součinem systolického krevního tlaku a srdeční frekvence (SBP X HR). DP odráží spotřebu kyslíku myokardem a srdeční výdej v testech námahy a je nástrojem prognózy mortality kardiaků v klidu a zátěži. Hodnota vyšší než 15 000 výrazně svědčí o kardiovaskulárním stresu. Kardiovaskulární zátěž slouží k hodnocení jak bezpečnosti výkonu, tak komfortu pacienta dle literatury.

   Musí být posouzeny náklady na TNE ve srovnání s konvenčním HDE. K tomu budou porovnány hodnoty potřebných vstupů, materiálů a léků. Jako základ pro tyto výpočty budou výzkumníci používat aktualizované hodnoty léčivých přípravků a vstupů používaných při sedaci. Za hlavní referenci bude považována tabulka Jednotného zdravotnického systému (SUS). Dojde k reálnému srovnání nákladů obou metod zkoumání. Z tohoto důvodu budou vypočteny hodnoty léčivých přípravků a vstupů použitých u 100 pacientů podstupujících tradiční endoskopii porovnáním nákladů se skupinou kandidátů ve studii, kteří procházejí transnazální endoskopií. Budou přiděleny podobné profily pacientů a stejní výzkumníci provedou testy v obou skupinách a ve stejné instituci.

   Všichni pacienti vyplní dotazník 15 až 30 minut po transnazální endoskopii a budou propuštěni vedle domu.

   Shromážděná data a statistická analýza:

   Budou shromažďovány obecné údaje o pacientech jako věk, pohlaví, BMI, komorbidity, užívané léky, historie alergických reakcí, typ návrhu bariatrické operace, historie předchozích operací, předchozí zkušenosti s endoskopickými výkony a vitální údaje. Na vyšetření budou shromážděny informace o endoskopických nálezech, biopsiích, komplikacích a nežádoucích účincích, toleranci pacienta a nákladech. Po zákroku bude také v dotazníku analyzována míra spokojenosti pacienta.

   Všechny tyto informace a výsledky budou porovnány s hlavními údaji v literatuře. Dvourozměrné analýzy se vypočítají z testu "t" pro spojité proměnné a testu chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné. Proporce budou vykazovány podle kategorických údajů; a průměr, medián a směrodatná odchylka pro spojité proměnné. Hodnoty P menší než 0,05 jsou považovány za statisticky významné.

4. - Plán sběru a analýzy dat

   Studie bude probíhat podle harmonogramu uvedeného níže:

   Sběr případů - Po schválení Etickou komisí Literární průzkum - 12/2015 až 12/2017 Předběžná analýza výsledků - 12/2017 Závěrečná analýza výsledků - 12/2017 až 06/2018 Copyright - 12/2017 až 08/2018 Prezentace - 08/2018

5. - kritická analýza potenciálních rizik a přínosů

   Pacienti budou podrobeni transnazální endoskopii a biopsii jako způsobu hodnocení horního gastrointestinálního traktu v předoperační bariatrické chirurgii. Je to povinný postup před operací obezity. Rizika spojená s endoskopickým výkonem jsou velmi nízká. TNE budou prováděny zkušenými endoskopisty klinického personálu Klinické nemocnice a v prostředí, které má veškeré lidské a materiální zdroje pro hemodynamické monitorování a kardiopulmonální resuscitaci.

   Hlavní komplikace endoskopického výkonu jsou: epistaxe, bolest nosu, gastrointestinální krvácení, perforace, infekce, nutnost operace, sepse a smrt. Pro minimalizaci rizik nabízí nemocnice kromě vyškoleného personálu pro tyto situace vybavení pro základní i pokročilou podporu života. Výhody transnazální endoskopie u této skupiny pacientů (obézních) spočívají především v provedení výkonu bez sedace, což může přinést snížení rizika, náklady a vzdát se potřeby společníka.

6. - Plán šíření výsledků

   Výsledky této studie budou prezentovány na konferencích a publikovány v uznávaných odborných časopisech. Tyto výsledky budou tvořit diplomovou práci, která má být obhájena v programu Graduate Program in Applied Sciences to Adult Health, soustředění oblasti v Applied Sciences trávicí trakt.

7. - vysvětlení kritérií pro zastavení nebo pozastavení vyhledávání

   Po zahájení shromažďování případů, dojde-li k jakýmkoli komplikacím nebo neočekávaným úmrtím, bude práce okamžitě pozastavena nebo dokonce zastavena ve službě a prohlášení Etického výboru bez zdržení.

8. - Místo výzkumu

   Průzkum bude proveden v horní digestivní endoskopii Institutu Alfa of Gastroenterology v Clinical Hospital of UFMG.

9. - Podrobný finanční rozpočet

Prostředky na dokončení endoskopického výkonu a histopatologické diagnostiky, výdaje na vstupy, léky a lidský materiál jsou již součástí seznamu výkonů hrazených SUS. Instituci ani pacientovi nevznikají žádné dodatečné náklady. Tato studie proto nebude pro Klinickou nemocnici zpoplatněna, protože finanční prostředky jsou již hrazeny ze systému veřejného zdravotnictví a výkon je již součástí rutiny Digestivní endoskopie Gastroenterologického ústavu Alfa.