Blok quadratus lumborum versus nervový blok fascie Iliaca pro pacienty podstupující totální náhradu kyčle

Totální náhrada kyčelního kloubu je běžně prováděný chirurgický zákrok s až 4 500 zákroky ročně v Irsku a až 400 000 ročně ve Spojených státech. Většina pacientů pociťuje v počátečním pooperačním období středně silnou až silnou bolest. Multimodální analgezie s blokádou periferních nervů je doporučována jako zlatý standard léčby kloubních náhrad dolních končetin. Omezení blokády periferních nervů zahrnují trvání terapie jednorázovými injekcemi a související motorický blok, který může zpozdit rehabilitaci.

Transmuskulární injekce Quadratus Lumborum byla nedávno popsána jako účinná možnost pooperační analgezie u pacientů podstupujících totální náhradu kyčelního kloubu. Jedna injekce může poskytnout analgezii po dobu až 24 hodin. Naším cílem je zjistit, zda blokáda TQL ve srovnání s FIB poskytuje lepší analgezii a menší motorický blok v akutním pooperačním období.

Všichni pacienti plánovaní na elektivní operaci náhrady kyčelního kloubu budou kontaktováni před operací (alespoň 24 hodin) telefonicky a informace o povaze a účelu studie jim poskytnou pracovníci anestezie, kteří jsou zapojeni do studie. Budou přesměrováni na vyhrazenou stránku na našem webu, kde se budou v případě potřeby dále informovat. Před účastí ve studii bude od všech pacientů získán písemný informovaný souhlas. Pacienti mohou svůj souhlas bez otázek kdykoli během studie nebo po ní zrušit.

Pacienti budou náhodně rozděleni do skupiny TQL (intervenční skupina) nebo skupiny FIB (konvenční skupina) pomocí počítačově generovaných náhodných čísel a rozdělení bude uzavřeno v zapečetěných obálkách. Vzhledem k povaze zákroku nemůže být anesteziolog provádějící/dohlížející na blokádu a pacient přijímající blokádu oslepen. Výsledky měření budou zaznamenávány pozorovateli studie zaslepenými vůči rozdělení do skupin.

Po příchodu do anesteziologického sálu bude zavedeno základní monitorování (neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie a 3svodové EKG) a intravenózní přístup. Pacienti v obou skupinách budou umístěni vsedě na rovném vozíku s nohama položenými na opěrce nohou. Dostanou polštář k objetí a budou požádáni, aby udržovali klenutou polohu zad s asistentem, který drží pacienta, aby pomohl polohování. Před nebo během podání spinální anestezie nebude podávána žádná sedace.

Spinální anestezie bude prováděna za přísných aseptických opatření (chlorhexidin 0,5 % pro dekontaminaci kůže s anesteziologem provádějícím zákrok vydrhnut ve sterilním plášti, čepici a sterilních rukavicích). Použije se jehla 25G Whitacre a do intratekálního prostoru se infiltruje 3,2 ml 0,5% obyčejného bupivakainu.

Transmuskulární blok quadratus lumborum (TQL):

Po podání spinálního anestetika bude pacient umístěn laterálně s operační stranou jako nezávislou stranou. Dekontaminace kůže v místě bloku bude provedena 2% chlorhexidinem (aplikátor Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, USA). Za přísných aseptických opatření (čepice, maska, sterilní rukavice, sterilní kryt sondy a sterilní ultrazvukový gel) bude k provádění TQL použita jehla 100 mm (Stimuplex® Ultra 360® 22 gauge izolovaná echogenní jehla s 30° zkosením a prodlužovací sadou). blok. Křivočará nízkofrekvenční sonda (2-5 MHz) bude umístěna nad hřeben kyčelního kloubu a budou identifikovány následující struktury i) Příčný výběžek ii) M. Erector spinae iii) M. Quadratus lumborum iv) M. Psoas major. Jehla bude posouvána technikou in-plane a lokální anestetikum bude uloženo mezi m. psoas major a m. quadratus lumborum. 20 ml 0,25% bupivakainu bude podáno pod ultrazvukovou kontrolou po pečlivé intermitentní aspiraci.

Fascia Iliaca Block (FIB):

Po podání spinálního anestetika bude pacient uložen na zádech. Dekontaminace kůže v místě bloku bude provedena 2% chlorhexidinem (aplikátor Chloraprep 3 ml, CareFusion Corporation, San Diego, CA 92130, USA). Za přísných aseptických opatření (čepice, maska, sterilní rukavice, sterilní kryt sondy a sterilní ultrazvukový gel) bude k provádění FIB použita jehla 80 mm (Stimuplex® Ultra 360® 22 gauge izolovaná echogenní jehla s 30° zkosením a prodlužovací sadou). . Lineární vysokofrekvenční sonda (8-13 MHz) bude umístěna podél tříselné rýhy k identifikaci femorální tepny, femorálního nervu a fascie Iliacus. Jehla bude posouvána technikou in-plane a lokální anestetikum bude uloženo pod fasciální iliaca. 20 ml 0,25% bupivakainu bude podáno pod ultrazvukovou kontrolou po pečlivé intermitentní aspiraci.

Všichni pacienti (pokud nejsou kontraindikováni) dostanou intraoperační intravenózní medikaci následovně: paracetamol 1 g, parekoxib 40 mg, kyselina tranexamová 1 g a antibiotika podle místních doporučení. Peroperační sedace bude ponechána na uvážení anesteziologa. Po převozu na zotavovací jednotku, pokud pacient udává skóre bolesti podle numerického ratingového skóre (NRS) > 3, bude mu personál pro zotavování intravenózně podán v přírůstcích 2 mg morfinu. Toto se bude opakovat každých 5 minut, dokud skóre bolesti nebude <4. U pacientů vyžadujících více než 10 mg morfinu při zotavení bude požádán anesteziolog, aby pacienta vyhodnotil. Pooperačně, při absenci kontraindikací, bude všem pacientům předepisován pravidelný paracetamol 1 g každých 6 hodin a celekoxib 200 mg každých 12 hodin. Všem pacientům budou předepsána antiemetika (Ondansetron 4 mg každých 8 hodin a Cyclizin 50 mg každých 8 hodin), která budou podávána podle potřeby. Všichni pacienti dostanou morfinovou PCA v pooperačním období. Všichni pacienti budou vyšetřeni 6 hodin a 24 hodin po zavedení blokády periferního nervu, aby se vyhodnotilo jejich skóre bolesti (NRS) a motorický blok.

Statistika:

Velikost vzorku 46 pacientů (23 na skupinu) se odhaduje na základě 50% snížení spotřeby morfinu se silou 80 % a chybou alfa 0,05 %. Aby bylo možné počítat s předčasnými odchody, vyšetřovatelé se snaží získat celkem 50 pacientů.