Křehkost a pooperační výsledky po operaci rakoviny žaludku (TOREGA)

Úvod

Rakovina žaludku je pátou nejčastější rakovinou a třetí příčinou úmrtí na rakovinu. Prodlužující se délka života způsobuje, že je stále častěji diagnostikována u starších lidí, přičemž průměrný věk při diagnóze je na Západě 68 let.

Chirurgie je hlavní léčbou rakoviny žaludku a je spojena s vysokou mírou pooperačních komplikací a úmrtností, která je ještě vyšší u starších pacientů (údaje z ACS-NSQIP mezi lety 2007 a 2013: 30denní těžká morbidita od 16,3 % z 80 let a 30denní mortalita z 1,2 % za 80 let).

Obecně je pokročilý chronologický věk považován za negativní prognostický faktor komplikací a hospitalizace u velkých operací. Zdá se však, že věk jako takový je za zvýšené riziko pooperačních komplikací zodpovědný pouze částečně.

Zdá se, že vyšší rizika jsou spojena s jinými faktory, jako jsou komorbidity, takže v předoperačním hodnocení byly zavedeny proměnné, jako je Charlsonův index komorbidity. Další proměnnou, která se v poslední době objevila pro odhad perioperačního rizika, je křehkost, která je definována jako „lékařský syndrom s mnoha příčinami a přispěvateli, který se vyznačuje poklesem síly, vytrvalosti a fyziologické kapacity, což zvyšuje riziko zranitelnosti jedinec a/nebo smrt“. Chirurgie je hlavním stresovým faktorem, který může narušit fyziologickou homeostázu; proto má křehkost klinický význam při zvažování operace u starších pacientů.

Existují dva hlavní způsoby měření křehkosti: jeden pomocí klinických definic křehkého fenotypu a druhý pomocí indexů křehkosti, které hodnotí nahromaděné deficity ve více doménách. Opatření k posouzení křehkosti jsou četné a to je omezení při standardizaci a srovnávání studií; mezi nejpoužívanější patří Friedova kritéria, index křehkosti Kanadské studie zdraví a stárnutí (CSHA-FI) a modifikovaný index křehkosti Velanovicha (mFI: upravený index křehkosti).

Dalšími široce používanými indexy v klinice jsou Geriatrický 8 (G8), který je doporučován především u starších pacientů s rakovinou a Groningenský index (GFI: Groningen Frailty Indicator). Prevalence křehkosti u starších pacientů (65 let a starších) je velmi variabilní, pravděpodobně kvůli různorodosti definic křehkosti (4,0–59,1 % v komunitních rezidencích, 10,4–56,0 % u pacientů, kteří jsou kandidáty na elektivní operaci) ( 18, 19, 20). Prevalence křehkosti se zvyšuje u žen as věkem (15,7 % u pacientů ve věku 80-84 let a 26,1 % u pacientů starších 85 let).

Křehkost se v několika studiích jeví jako důležitější ukazatel než chronologický věk s ohledem na pooperační výsledky. Existují důkazy, které spojují křehkost, hodnocenou různými indexy, s nárůstem pooperačních komplikací, pobytem v nemocnici, potřebou propuštění do rekonvalescenčních center, zdravotními náklady, krátkodobou a dlouhodobou mortalitou po velkých operacích.

Proto je důležité identifikovat křehké pacienty k implementaci preventivních programů prostřednictvím globálního geriatrického hodnocení (CGA Comprehensive Geriatric Assessment). Už jen tím, že bude věnována větší klinická pozornost křehčím pacientům po velkém chirurgickém zákroku, mohou být lepší výsledky krátkodobé a dlouhodobé pooperační mortality. Stejně tak, jak bylo prokázáno v randomizovaných klinických studiích, rehabilitační a globální programy geriatrického hodnocení zlepšují výsledky, pokud jde o pooperační komplikace a pobyt v nemocnici.

CGA je zavedená metoda pro hodnocení a optimalizaci fyzického stavu, psychických, funkčních a sociálních problémů u starších pacientů s cílem zlepšit výsledky léčby. Zahrnuje interdisciplinární hodnocení více domén, po kterém následuje plánování analýzy, léčby, rehabilitace a dlouhodobého sledování.

To umožňuje v prvé řadě zasáhnout před operací, zvýšit fyziologickou rezervu pacienta, zejména cvičením a výživou. Kromě toho může být terapeutické rozhodnutí vedeno přizpůsobením chirurgických doporučení fyziologické kapacitě pacienta; za druhé, znalost zvýšeného rizika komplikací a možné potřeby převozu do ústavů (zejména u pacientů, kteří žijí sami) připravuje pacienty a jejich rodiny na pooperační vývoj.

Většina studií publikovaných v literatuře o vztahu mezi křehkostí a pooperačními výsledky jsou retrospektivní studie, které hodnotí populace pacientů podstupujících velkou operaci a kteří obecně analyzují krátkodobé výsledky (30denní mortalita). Žádný z nich nezohledňuje dopad operace na kvalitu života této skupiny pacientů. Mezi všemi těmito studiemi je velmi málo informací o vlivu křehkosti na chirurgii rakoviny žaludku. Existuje pouze jedna retrospektivní studie, která se zaměřuje pouze na chirurgii karcinomu žaludku pomocí Groningenského indexu a odhaluje nárůst hospitalizační mortality a závažných komplikací (skóre Clavien-Dindo komplikací ≥ 3) u fragilních pacientů.

Objektivní

Cílem této studie je zhodnotit vliv křehkosti na výsledky operací karcinomu žaludku (dlouhodobá pooperační morbidita a mortalita, pobyt v nemocnici, readmise, potřeba převozu do zařízení se střednědobým nebo dlouhodobým pobytem a kvalita života).

Metody

Toto je prospektivní a multicentrická kohortová studie v rámci španělského projektu EURECCA Esophagogastric Cancer Project, jejímž cílem je prozkoumat dopad křehkosti na pooperační výsledky operací rakoviny žaludku u starších pacientů.

Účast ve studii bude nabídnuta všem centrům, která jsou v současné době součástí španělského registru EURECCA Esophagogastric Cancer Registry. Ty nemocnice, které projeví svou touhu zúčastnit se, musí podepsat prohlášení o závazku.

Bude vyhodnocen dopad křehkosti na různé výsledné proměnné. Hlavní výslednou proměnnou bude 90denní mortalita po intervenci. Budou také hodnoceny další sekundární výstupní proměnné: výskyt závažných komplikací (skóre komplikací Clavien-Dindo ≥ 3), skóre komplexního indexu komplikací (CCI), pobyt v nemocnici, výskyt úmrtí u pacientů trpících komplikací (selhání záchrany) , opětovné přijetí do nemocnice během prvních 30 dnů po propuštění, místo určení pacienta po propuštění z nemocnice [doma, sociální zařízení nebo geriatrická rezidence], mortalita 12 měsíců po intervenci, kvalita života před intervencí a 12 měsíců .

Pro hodnocení křehkosti (screening křehkosti) budou použity dva dotazníky:

• Dotazník G8: Toto je dotazník s 8 otázkami, snadno použitelný, s celkovým skóre, které se pohybuje od 0 do 17 bodů. Předchozí studie naznačují skóre ≤ 14 jako hraniční bod pro identifikaci křehkého pacienta se senzitivitou 92 % a specificitou 52 %.
• Modifikovaný index křehkosti: Tento index popsali Velanovich et al., na základě dříve ověřeného zjednodušení indexu křehkosti CSHAFI (Kanadská studie indexu křehkosti zdraví a stárnutí), který byl speciálně navržen pro analýzu dat zahrnutých do Národního zlepšování kvality chirurgického zákroku. Program Americké vysoké školy chirurgů (ACSNSQIP). Skládá se z 11 otázek s 1 bodem, které se týkají funkčního, endokrinního, respiračního, kardiovaskulárního a neurologického stavu pacienta. Umožňuje rozdělit pacienty do 4 skupin: bez křehké (FI = 0), mírně křehké (FI = 1), středně křehké (FI = 2) a těžce křehké (FI ≥ 3).

Pooperační komplikace budou klasifikovány podle doporučení navržených Evropskou kapitolou Mezinárodní asociace pro rakovinu žaludku (EGCA) (nepublikovaná data), jejich závažnost prostřednictvím klasifikace Clavien-Dindo a CCI. Konkrétně bude CCI vypočítána pomocí bezplatné aplikace, kterou lze nalézt na webových stránkách: www.assessurgery.com/calculator_single/.

Kvalita života související se zdravím (HRQoL) bude hodnocena pomocí ověřených dotazníků kvality života Evropské organizace pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC-QLQ), QLQ-C30 (30 položek Core Quality of Life Questionnaire, verze 3.0) a se specifickým modulem pro rakovinu žaludku QLQ-STO22 (22 položek Dotazník kvality života žaludku). Povolení k jeho použití ze strany EORTC je k dispozici.

• EORTC-QLQ-C30 je dotazník, který odráží mnohorozměrnost HRQoL u pacientů s rakovinou. Skládá se z 30 otázek rozdělených do pěti funkčních škál (fyzická, role, kognitivní, emocionální a sociální), tří škál symptomů (únava, bolest a nevolnost a zvracení), globální zdravotní škály a řady dalších otázek k hodnocení symptomů. běžně uváděné pacienty s diagnózou rakoviny (dušnost, ztráta chuti k jídlu, nespavost, zácpa a průjem) a vnímaný finanční dopad.
• Dotazník EORTC-QLQ-STO22 obsahuje 22 strukturovaných položek v pěti doménách (dysfagie, omezení jídla, bolest, reflux a úzkost) a čtyři specifické položky (sucho v ústech, změna vnímání chutí, tělesný obraz a vypadávání vlasů) souvisejících s příznaky onemocnění. nemoc.

Výpočet velikosti vzorku je založen na primárním cíli srovnání fragilních a nefragilních pacientů s ohledem na pooperační mortalitu 90 dní po intervenci. Na základě údajů o úmrtnosti dříve publikovaných v retrospektivní studii Mosquery et al. se odhaduje, že mortalita pro skupinu nekřehkých pacientů je 0,6 % a pro skupinu s křehkou 4,3 %. Z údajů z literatury je vypočítána prevalence 23 % křehkosti v populaci pacientů s karcinomem žaludku a věku ≥ 70 let podstupujících gastrektomii.

Pro sílu 80 % a hladinu významnosti 95 % v jednostranné analýze se odhaduje, že by bylo zapotřebí 276 nefragilních pacientů a 92 fragilních pacientů, aby bylo možné detekovat jako statisticky významný rozdíl mezi podílem pacientů, kteří zemřou mezi obě skupiny.

Charakteristiky křehkých a nefragilních skupin pacientů budou porovnány pomocí frekvenčních tabulek. Chí-kvadrát test bude použit k porovnání rozdílů mezi kategorickými proměnnými a test ANOVA pro spojité proměnné. Různé analýzy jsou navrženy podle proměnných studie, které mají být analyzovány. U dichotomických proměnných typu odpovědi (90denní mortalita, 12měsíční mortalita, incidence závažných komplikací, incidence hospitalizačních úmrtí u pacientů s komplikacemi a hospitalizace po 30 dnech po propuštění) bude použita vícerozměrná logistická regrese. vyhodnotit riziko (odds ratio) těchto proměnných. Pro proměnné kontinuální odpovědi (ICC skóre) 30 dnů po intervenci a počet dnů hospitalizace budou použity lineární regresní modely. Pro variabilní kategoriální odpověď pacienta po propuštění z nemocnice bude proveden ordinální logistický regresní model. Všechny regresní modely budou upraveny podle věku, pohlaví, indexu tělesné hmotnosti (BMI), typu gastrektomie, objemu centra, neoadjuvantní léčby a stupně křehkosti. Pokud jde o analýzu HRQoL, budou vypočteny průměrné skóre a 95% intervaly spolehlivosti pro různé domény předoperační HRQoL a jeden rok po operaci. Změny o více než 10 bodů na stupnici od 0 do 100 budou považovány za klinicky relevantní, jak bylo dříve navrženo v jiných publikacích.