EPASS versus nekrytý duodenální stent pro neresekovatelnou maligní obstrukci vývodu žaludku.

V posledních letech poskytují SEMS atraktivní alternativu k chirurgickému zákroku pro paliaci maligní obstrukce vývodu žaludku. Několik studií hodnotilo klinickou a technickou úspěšnost pylor-duodenálního SEMS pro maligní gastroduodenální obstrukci. Bylo dosaženo technické úspěšnosti 90 % až 100 % a klinického úspěchu 80 % až 95 %. Výkon byl spojen s rychlejší rekonvalescencí a sníženou morbiditou ve srovnání s chirurgickými gastrojeunostomiemi. Dlouhodobá průchodnost nekrytého SEMS je však omezena rizikem prorůstání tumoru, které by vedlo k následné re-stenóze stentů vyžadujících reintervenci. Ke zmírnění maligní obstrukce vývodu žaludku je tedy preferována chirurgická gastrojejunostomie u pacientů s dobrým rizikem operace s prodlouženou očekávanou délkou života, zatímco zavedení pylor-duodenálního SEMS je preferováno u pacientů, kteří jsou spojeni s vysokým rizikem operace a krátkou očekávanou délkou života.

Namísto výše uvedených důvodů by bylo ideální, kdyby gastrojejunostomie mohla být vytvořena endoskopicky bez operace. Tento postup by se mohl potenciálně vyhnout riziku morbidit a úmrtnosti spojených s chirurgickým zákrokem a zároveň by si mohl užívat vynikající průchodnosti spojené s gastrojejunostomií. Pro bezpečné vytvoření anastomózy endoskopicky je však třeba překonat řadu překážek. Za prvé, zhroucené střevo (duodenum nebo jejunum) je třeba snadno identifikovat ze žaludku. Za druhé, musí být k dispozici spolehlivá metoda vytvoření anastomózy. Konečně je zapotřebí zařízení pro udržování anastomózy mezi dvěma nepřilnutými orgány.

Použití EUS jako platformy pro vytvoření gastrojejunostomie endoskopicky může teoreticky vyřešit všechny výše uvedené překážky. Zařízení lze použít v žaludku k vizualizaci přilehlého duodena nebo jejuna pro anastomózu. Jehla 19 gauge by mohla být použita k propíchnutí sousedního střeva pro průchod vodícího drátu pro spojení dvou nepřilnutých orgánů. Poté mohl být mezi dva orgány umístěn SEMS pro vytvoření a udržení anastomózy.

Byly k dispozici počáteční výsledky EUS řízených gastrojejunostomií ze dvou studií. Khashab et al uvedli EUS-GJ u 10 pacientů. Technického úspěchu bylo dosaženo u 9 pacientů (90 %). Klinického úspěchu s obnovením solidního perorálního příjmu bylo dosaženo u všech 9 pacientů (100 %), kteří podstoupili úspěšnou EUS-GE. 8 pacientů bylo schopno tolerovat téměř normální stravu a/nebo plnohodnotnou stravu a 1 pacient toleroval měkkou stravu. Nevyskytly se žádné nežádoucí příhody související s postupem. Průměrná doba zákroku byla 96 minut (rozmezí 45–152 minut) a průměrná délka hospitalizace 2,2 dne. V další multicentrické studii dostalo 26 pacientů EUS-GJ. Technický úspěch byl dosažen u 24 pacientů (92 %). Klinického úspěchu bylo dosaženo u 22 pacientů (85 %). Ze 4 pacientů, u kterých nebylo dosaženo klinického úspěchu, měli 2 přetrvávající nevolnost a zvracení navzdory patentované EUS-GJ a vyžadovali enterální výživu pro výživu, 1 zemřel před zahájením perorální diety a 1 podstoupil operaci pro podezření na perforaci. Nežádoucí účinky, včetně peritonitidy, krvácení a chirurgického zákroku, se vyskytly u 3 pacientů (11,5 %). V obou těchto studiích byl pro vytvoření anastomózy použit stent AXIOS (Boston Scientific, Natick, MA, USA).

V obou těchto řadách však existuje společný technický problém. Cílový duodenum nebo jejunum potřebné pro vytvoření GJ je zhroucené a je obtížné identifikovat cílový orgán pomocí EUS ze žaludku. Navíc zavedení stentu pro vytvoření anastomózy může být obtížné s kolabovaným střevem a to může mít katastrofální následky. Naše skupina tento problém překonala pomocí nového zařízení - dvojitého balónkového okluzoru. Zařízení se skládá ze dvou balónků, které by mohly uzavřít segment střeva. Fyziologický roztok pak mohl být injikován do okludovaného segmentu, což mělo za následek roztažení střeva a umožnění cílení EUS ze žaludku.

Naše skupina publikovala výsledky použití dvojitého balonkového okluzoru ve spojení se stentem AXIOS pro vytvoření GJ u 20 pacientů (endoskopickou ultrasonografií naváděný dvojitým balonkem-okludovaným gastrojejunostomickým bypassem - EPASS). Technická úspěšnost byla 90 % (18/20). Střední doba intubace od intubace s dvojitým balónkem do umístění stentu byla 25,5 min (rozmezí 10-39 min). Skóre systému skóre obstrukce výtoku žaludku (GOOSS) po léčbě se zlepšilo ve všech 18 případech, kdy byl úspěšně proveden EPASS. Průměrné skóre po GOOSS bylo významně vyšší než skóre před GOOSS (0,6±0,75 vs 2,94±0,23, p

Výsledky EUS-GJ byly nedávno porovnány s výsledky konvenčních postupů pro léčbu maligního GOO. V retrospektivní studii byl EUS-GJ srovnáván s DS. 30 pacientů dostalo EUS-GJ a 60 pacientů DS. Technická úspěšnost byla mezi oběma skupinami podobná (96,7 % vs. 86,7 %, P = 0,07). Klinický úspěch byl mezi oběma skupinami také podobný (70,0 % vs. 86,7 %, P = 0,08). Míra opakovaných intervencí byla významně vyšší ve skupině ES (43,3 % vs. 3,4 %, P

Na základě výše uvedených výsledků tedy může být EUS-GJ spojen se zlepšenými výsledky ve srovnání s konvenčními postupy pro léčbu maligního GOO. Cílem této studie je tedy porovnat účinnost EPASS oproti nekrytým pylor-duodenálním stentům (DS) u neresekovatelné maligní obstrukce vývodu žaludku v randomizovaném uspořádání.