Kaudální versus intravenózní síran hořečnatý při náhlém vzrušení po sevofluranu u dětí.

Účastníci a metody Všichni účastníci obdrží kaudální blok s bupivakainem 0,25 % 1 mg/kg zředěným v 10 cm fyziologickém roztoku.

Účastníci budou rozděleni do 3 skupin

1. Skupina bupivakainu (skupina B) (skupina 1) N = 31: Účastníci obdrží kaudální blok s bupivakainem 0,25% 1 mg/kg zředěným v 10 cm fyziologickém roztoku.

   + I.V injekce 10 cm fyziologického roztoku po dobu 10 minut, následovaná IV infuzí 50 cm fyziologického roztoku rychlostí 10-20 ml/h podle hmotnosti dítěte.

2. Kaudální skupina síranu hořečnatého (skupina MC) (skupina 2) N = 31 :- Účastníci obdrží kaudální blok s bupivakainem 0,25% 1 mg/kg plus síran hořečnatý 50 mg zředěný v 10 cm fyziologickém roztoku.

   • Potom intravenózní injekce 10 cm fyziologického roztoku po dobu 10 minut, následovaná intravenózní infuzí 50 cm fyziologického roztoku rychlostí 10-20 ml/h podle hmotnosti dítěte.

3. Síran hořečnatý IV skupina (MV skupina) (skupina 3) N = 31 :- Účastníci obdrží kaudální blok s bupivakainem 0,25% 1 mg/kg zředěným v 10 cm fyziologickém roztoku.

   + I.V injekce síranu hořečnatého 30 mg/kg zředěného v 10 cm fyziologickém roztoku během 10 minut, poté následovala IV infuze jedné ampule 500 mg síranu hořečnatého zředěného v 50 cm fyziologickém roztoku rychlostí 10 mg/kg/h.

   Standardní monitorování se používá během anestezie a chirurgického zákroku: - elektrokardiografie, neinvazivní arteriální tlak, saturace arteriálního kyslíku pomocí pulzního oxymetru a koncentrace na konci výdechu jsou měřeny pomocí kapnografie.

   Před úvodem do anestezie je zajištěna intravenózní linka, všichni účastníci dostanou standardizované rychlé navození anestezie a podání kyslíku po dobu 3 minut. Anestezie se vyvolá inhalací 8% sevofluranu bez použití myorelaxancia, aplikuje se cricoidní tlak a trachea se intubuje endotracheální trubicí vhodné velikosti. Udržovaná koncentrace sevofluranu na konci výdechu bude mezi 2,5-3,5 a bude titrována. Účastníci budou během operace spontánně dýchat a dechový objem bude upraven tak, aby byla zachována normokarbie. I.V injekce 0,2 mg/kg dexamethasonu po indukci jako profylaxe pooperační nevolnosti a zvracení síranem hořečnatým. Kaudální blok bude účastníkům proveden před chirurgickou incizí s 1 ze 2 vyšetřovatelů za použití následující techniky: Účastníci jsou umístěni do levé laterální polohy po navození celkové anestezie. Záda účastníka včetně sakrálního hiátu jsou pečlivě sterilizována antiseptickým roztokem a kolem místa vpichu budou umístěny sterilní roušky. Technika bude provedena zavedením hypodermické jehly 23 gauge kolmo k sacrococcygeální membráně se zkosením ve směru dlouhých vláken membrány. Jehla bude zaváděna, dokud nedojde k uvolnění impedance při propíchnutí sacrococcygeální membrány. Poté směřuje nahoru tak, aby s kůží svírala úhel 20-30° asi 2 mm, takže celé zkosení bude uvnitř sakrálního kanálu. Injekce se provede po dobu asi 60 s a poté se na místo vpichu umístí malý elastoplastický obvaz a účastník se položí na zádech. Peroperační analgetický doplněk nebude podáván.

   Kaudální blok selže, pokud se HR a/nebo MAP zvýší o 10 více než předchozí bazální hodnota na začátku operace. bude držet půst 4-6 hodin u pevných potravin a 2 hodiny u čirých tekutin. Vyvážená tekutinová terapie obsahující Na Cl, glukózu, K a Ca bude podávána v infuzi podle tělesné hmotnosti takto: 1. 10 kg 4 ml/kg/hod., 2. 10 kg 2 ml/kg/hod. a 1 ml//hod. kg.

   Poté byl anestetický plyn vysazen a nahrazen O2 100%. Na konci operace je trachea extubována. Účastníci budou převezeni na jednotku postanestezie (PACU).

   Intraoperační vyšetření:

   • Srdeční frekvence (HR) a střední arteriální krevní tlak (MAP), saturace kyslíkem (SO2) jsou zaznamenávány bazálně před operací a každých 10 minut. až do konce operace.

   • minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu se zaznamenává každých 10 minut.

   • Výskyt intraoperační hypotenze (definované jako systolický arteriální tlak 70 plus dvojnásobek věku v letech a související se změněnou periferní perfuzí), vyžadující bolus tekutiny.

   • Výskyt intraoperační bradykardie (definované jako srdeční frekvence pod 60 tepů min pro věk nad 1 rok), vyžadující atropin.
   • Délka anestezie: je to doba od zahájení inhalační indukce sevofluranem do tracheální extubace v minutách.
   • Doba extubace: je to doba od ukončení sevofluranu do tracheální extubace v minutách.
   • Doba vzniku: je to doba od konce operace do otevření očí pacienta v minutách.
   • Doba interakce: je to interval mezi vysazením sevofluranu a verbální nebo fyzickou reakcí v minutách. Všechny jsou poznamenány.

   Pooperační hodnocení v ( PACU):-

   • Saturace kyslíku (SO2), srdeční frekvence (HR) a střední arteriální tlak (MAP) jsou monitorovány pozorovatelem zaslepeným k rozdělení skupin při přijetí a 10 minut do propuštění (0, 10, 20, 30, 40, 50, 60 minut , čas vybití) z PACU.
   • Emergenční agitace (Pediatrická anesteziologická škála nouzového deliria (PAED): - Přítomnost urgentního agitovanosti a její závažnost bude měřena pomocí (PAED).

   Položka 1 Účastník naváže oční kontakt s pečovatelem 2. Jednání dítěte je cílevědomé 3. Dítě si uvědomuje své okolí 4. Dítě je neklidné 5. Dítě je neutěšitelné – body 1, 2 a 3 jsou bodovány: 4 = vůbec ne, 3 = jen málo, 2 docela málo, 1 = velmi, 0 = extrémně.

   - Položky 4 a 5 jsou hodnoceny: 0 = vůbec ne, 1 = jen málo, 2 = docela málo, 3 = velmi, 4 = extrémně.

   Bude monitorován při příjmu a každých 10 minut až do propuštění z PACU (0, 10, 20, 30, 40, 50, 60 minut, doba propuštění).

   PAED skóre ≥ 10 bude zvládnuto intravenózními dávkami fentanylu 1 μg/kg, opakovanými po 10 minutách, pokud je dítě stále neklidné, s maximální celkovou dávkou 2 μg/kg. (PAED) skóre ≥ 10 bude považováno za diagnostický cíl pro rozvoj agitovanosti.

   • Skóre bolesti (škála FLACC):-

   Přítomnost bolesti a její závažnost bude měřena pomocí stupnice FLACC.

   BODOVÁNÍ KATEGORIÍ

0 1 2 Tvář

Žádný zvláštní výraz nebo úsměv Občasná grimasa nebo zamračení, odtažitý, nezaujatý. Časté až neustálé chvění brady, sevřená čelist. Nohy

Normální poloha nebo uvolněná. Neklidný, neklidný, napjatý. Kopání, nebo vytažené nohy.

AKTIVITA

Tiše ležet, normální poloha se snadno pohybuje Kroutit se, posouvat se tam a zpět, napjatý. Vyklenuté, tuhé nebo trhavé. Plakat

Žádný pláč, (v bdělém stavu nebo ve spánku) sténání nebo kňučení; občasné stížnosti, neustálý pláč, křik nebo vzlyky, ÚTEŠNOST

Spokojeně, uvolněně. Uklidněný občasným dotekem, objetím nebo rozhovorem, rozptylující. Obtížnost konzoly nebo pohodlí

Bude monitorován při příjmu a každých 10 minut až do propuštění z PACU (0, 10, 20, 30, 40, 50, 60 minut, doba propuštění). Pokud je skóre škály bolesti FLACC kdykoli zaznamenáno jako 4 nebo více, bude pacientovi podán 1 μg/kg fentanyl IV a opakován po 10 minutách, pokud má účastník stále bolesti, maximální celková dávka 2 mg/kg

• Doba prvního pooperačního podání fentanylu :- v mincovnách
• Modifikované skóre Aldrete: - Výboj z PACU bude měřen pomocí Modified Aldrete skóre. Předměty jsou:-

Aktivita:

2. schopen dobrovolně nebo na povel pohybovat 4 končetinami

1. schopen pohnout 2 končetinami dobrovolně nebo na příkaz 0. neschopen pohybu končetinami dobrovolně nebo na příkaz

Dýchání:

2. schopen zhluboka dýchat a volně kašlat

1. dušnost nebo omezené dýchání 0. apnoe

Oběh:

2. TK +/- 20 % předanestetické úrovně

1. TK +/- 20 % až 49 % předanestetické hladiny 0. TK +/- 50 % předanestetické hladiny

Vědomí:

2. plně bdělý

1. vzrušitelný při volání 0. neodpovídá

saturace O2:

2. schopen udržet saturaci O2 <92 % na vzduchu v místnosti

1. potřebuje inhalaci O2 k udržení saturace O2 <90% 0. Saturace O2 >90% i při doplnění O2. Bude monitorován při příjmu a každých 10 minut až do propuštění z PACU (0, 10, 20, 30, 40, 50, 60 minut, doba propuštění). Účastníci budou propuštěni z PACU po odpovídající kontrole neklidu a bolesti a když dosáhnou charakteristik modifikovaného skóre Aldrete ≥ 9,

Pooperační komplikace: Všechny pooperační komplikace zaznamenává také pozorovatel, který není zaslepený do skupin, které zahrnují:

• Výskyt pooperační nevolnosti a zvracení (PONV): -
• (PONV) se léčí podle potřeby i.v.ondansetronem 0,06 mg/kg každé 4 hodiny.
• Výskyt pooperační respirační deprese (definované jako saturace kyslíkem pod 95 %) a dechová frekvence pod 10 dechů/min.
• Výskyt pooperačního laryngospasmu nebo bronchospasmu.
• Výskyt pooperační definice hypotenze a léčba, jak bylo uvedeno výše.
• Výskyt pooperační definice bradykardie a léčba, jak bylo uvedeno výše.

Statistická analýza

Statistická analýza bude provedena pomocí statistického balíčku pro sociální vědce (SPSS) programu verze 16. Data budou prokázána jako parametrická pomocí testu kolmogorov -Smi mov. Kvantitativní data budou prezentována ve formě střední a standardní odchylky. Jednocestný test ANOVA bude použit k porovnání mezi kvantitativními daty tří skupin. Párový t-test bude použit ke studiu mezi dvěma hodnotami ve stejné skupině. Skóre bolesti, sedativní skóre bude reprezentováno mediánem a rozsahem a bude analyzováno Kruskal-Wallisovým testem pro srovnání mezi těmito třemi skupinami. Mann-Whitney test bude použit pro srovnání mezi 2 skupinami samostatně. Význam bude zvažován, když je P-hodnota menší než 0,05

Velikost vzorku Primárním výstupem byl výskyt náhlého vzrušení. Předchozí studie o účinku infuze síranu hořečnatého na výskyt a závažnost náhlého vzrušení u dětí podstupujících adenotonzilektomii v anestezii sevofluranem uváděla 72% výskyt náhlého vzrušení. (14). Předpokládali jsme, že klinicky významný rozdíl mezi výskytem agitovanosti v intervenčních a kontrolních skupinách bude 50 %. S mocninou 85 % (a = 0,05, dvoustranné) byla velikost vzorku vypočtena na 93 pacientů (31 v každé skupině). Velikost vzorku byla vypočtena pomocí softwaru Power Analysis a Sample Size 12 (NCSS, Kay seville, ut USA).