Zkouška African Surgical OutcomeS-2 (ASOS-2). (ASOS-2)

Studovat design:

ASOS-2 je africká, mezinárodní, multicentrická, klastrově randomizovaná studie.

Kritéria pro zařazení:

• Pacienti: Všichni po sobě jdoucí dospělí pacienti ve věku 18 let a více přijati do zúčastněných center podstupujících elektivní a neelektivní operaci
• Zúčastněná chirurgická centra: Randomizováno podle stratifikace na základě úrovně chirurgického zařízení a zátěže chirurgických případů. Nábor bude zahájen v květnu 2019.

Kritéria vyloučení:

*Předchozí účast na ASOS-2

Nábor a prověřování:

Toto je pragmatický pokus. Jde o africkou mezinárodní klastrovou randomizovanou kontrolovanou studii v několika afrických zemích. Zúčastněná operační místa budou randomizována buď ke zvýšenému pooperačnímu dohledu, nebo obvyklé pooperační péči. Vyšetřovatelé očekávají, že do studie budou zahrnuti všichni po sobě jdoucí dospělí pacienti ve věku 18 let a více přijatí do zúčastněných center podstupujících elektivní a neelektivní operaci. „Vysílání“ prostřednictvím příslušných nemocničních oznámení a označení bude informovat pacienty a veřejnost, že se nemocnice účastní skupinové randomizované studie.

Etický souhlas:

Očekává se, že požadavek na souhlas pacienta se bude lišit podle předpisů zúčastněných zemí. Národní lídři zajistí, že od jejich příslušných zemí a středisek bude získán etický souhlas. Centra nebudou mít povoleno zaznamenávat data, pokud neexistuje etické schválení nebo ekvivalentní zřeknutí se práv.

Randomizace:

Zúčastněná místa budou randomizována k běžné pooperační péči nebo zvýšenému pooperačnímu sledování. Randomizace bude stratifikována podle úrovně chirurgického zařízení a očekávané týdenní operační zátěže. Vyšetřovatelé plánují randomizovat 664 nemocnic buď do zvýšeného pooperačního sledování, nebo do standardní péče o vysoce rizikové dospělé chirurgické pacienty (≥18 let). Sledování probíhá v nemocnici.

Zkušební zásah:

Intervenční rameno, do kterého je každé zúčastněné místo randomizováno, bude nabídnuto všem způsobilým chirurgickým pacientům po dobu trvání studie.

Zásahové rameno:

Zúčastněná pracoviště, která byla randomizována do zvýšeného dohledu, budou muset poskytovat zvýšený dohled chirurgickým pacientům s předpokládaným zvýšeným pooperačním rizikem, jak je stanoveno nástrojem stratifikace rizika ASOS. Zvýšený pooperační dohled může zahrnovat některý z následujících; i) přijetí na oddělení vyšší péče, než bylo plánováno v době operace, ii) zvýšení frekvence ošetřovatelských pozorování v pooperačním období, iii) zajištění umístění pacienta s výhledem na ošetřovatelskou stanici, nikoli na vzdáleném místě na pooperačním oddělení nebo iv) umožnění pobytu rodinných příslušníků s pacientem na oddělení v pooperačním období. Povaha nabízeného zvýšeného pooperačního sledování bude ponechána na uvážení zdravotnických pracovníků a zúčastněných pracovišť. Na všech pracovištích se však doporučuje, aby zahrnovaly více než jednu intervenci zvýšeného pooperačního sledování. Poskytovatelé zdravotní péče také obdrží informace o hlavních příčinách pooperační mortality u afrických chirurgických pacientů, jak je dokumentováno v ASOS; infekce v místě chirurgického zákroku, infekce krevního řečiště a syndrom akutní respirační tísně, pneumonie, akutní poškození ledvin, pooperační krvácení a zástava srdce. Toto bude známé jako 'Pooperační dohled u lůžka průvodce' a bude umístěno u lůžka každého pacienta označeného jako vysoce rizikový kalkulátorem chirurgických rizik ASOS. Ta by měla být umístěna na viditelném místě u lůžka pacienta, např. vyvěšené na stěně nad postelí pacienta.

Ovládací rameno:

Zúčastněná místa randomizovaná do kontrolní větve poskytnou pacientům obvyklou pooperační péči. Péče bude ponechána na uvážení poskytovatelů zdravotní péče.

Sběr a porovnávání dat:

Údaje specifické pro centrum budou shromažďovány jednou pro každou nemocnici, včetně: univerzitní nebo neuniverzitní nemocnice, počtu nemocničních lůžek, počtu operačních sálů, počtu a úrovně lůžek intenzivní péče a podrobností o stavu úhrad nemocnice. Formulář záznamu o případu ASOS-2 (CRF) bude vyplněn pro každého způsobilého pacienta, který během studie podstoupí operaci. Pacienti budou sledováni až do propuštění z nemocnice. Toto bude cenzurováno po třiceti dnech, tj. pacienti budou sledováni až do propuštění nebo po třicet dnů, podle toho, která doba je kratší.

Následné postupy:

Následná data budou shromažďována zkoušejícím na místě. Vyšetřovatelé zkontrolují nemocniční zdravotní záznamy účastníka (papírové nebo elektronické) až do propuštění z nemocnice.

Vzorový výpočet velikosti:

Toto je skupinová randomizovaná studie nemocnic v Africe. Vyšetřovatelé budou porovnávat nemocnice s očekávaným chirurgickým objemem za týden operace. To se v rámci skupiny ASOS ohromně lišilo; s mediánem počtu chirurgických zákroků na nemocnici za týden studie v ASOS 29 (IQR 10-71). Při těchto výpočtech velikosti vzorku se bere v úvahu variabilita výsledků jednotlivých pacientů vysvětlená shlukem (nebo místem chirurgického zákroku). Mezishlukový korelační koeficient (ICC) v ASOS byl 0,01. Pro výpočet velikosti vzorku proto výzkumníci použili konzervativní ICC 0,015.

Na základě ASOS odhadují vyšetřovatelé variační koeficient pro 4týdenní období náboru na 0,63. 4týdenní období náboru je definováno následovně; i) nemocnice ukončí nábor na konci týdne, ve kterém překročily 100 zapsaných pacientů, a ii) pokud by pracoviště po 4 týdnech od náboru nedosáhlo 100 zapsaných pacientů, přestalo by nabírat.

Incidence mortality u ASOS byla 2,1 %. Vyšetřovatelé očekávají 25% snížení relativního rizika úmrtnosti díky zvýšenému sledování pooperačních chirurgických pacientů s vysokým rizikem závažných komplikací nebo hospitalizační mortality. Na základě intraklastrového korelačního koeficientu (ICC) pro kompozit těžkých komplikací a mortality u ASOS-2 1,5 %, variačního koeficientu 0,63 a stratifikace na úrovni chirurgického zařízení a objemu výkonů na týden by studie účinnosti zvýšeného pooperačního sledování vyžadovala 64 200 pacientů z 642 chirurgických center po celé Africe.

Statistická analýza:

Výsledky budou prezentovány na kontinentální úrovni. Všechny údaje na institucionální úrovni budou před zveřejněním anonymizovány. Kategorické proměnné budou popsány jako proporce a budou porovnány pomocí chí-kvadrát testů. Spojité proměnné budou popsány jako průměr a standardní odchylka, pokud nejsou normálně rozděleny, nebo medián a mezikvartilové rozmezí, pokud nejsou normálně rozděleny. Porovnání spojitých proměnných mezi skupinami bude provedeno pomocí t-testů, jednocestné ANOVA nebo ekvivalentních neparametrických testů, podle potřeby.

Primárním výsledkem bude nemocniční úmrtnost. Celkové rozdíly v hospitalizační úmrtnosti budou porovnány mezi intervenčními a kontrolními skupinami. Všechny analýzy budou zohledňovat shluky. Do analýzy bude zahrnut seznam základních rizikových faktorů (rizikové faktory v ASOS Surgical Risk Calculator). Vyšetřovatelé použijí model logistické regrese k odhadu vlivu zvýšeného pooperačního sledování na primární a sekundární výsledky. Vyšetřovatelé vypočítají poměry šancí a jejich související 95% intervaly spolehlivosti. Výzkumníci odvodí statistickou významnost, pokud je vypočtená 2stranná p-hodnota < 0,05. Na konci studie je plánována jediná závěrečná analýza.

Analýzy podskupin:

Bylo přijato a priori rozhodnutí provést následující podskupinové analýzy; i) mezi nemocnicemi s vysokým a nízkým výkonem, ii) mezi okresními nemocnicemi a nemocnicemi vyšší úrovně, iii) mezi chirurgickými nemocnicemi s nízkými a vysokými lidskými zdroji, iv) mezi zeměmi s nízkými příjmy a zeměmi se středními příjmy a v ) mezi různými typy pooperačního sledování.

Sekundární studie: Bude podporováno použití údajů ze studie ASOS-2 pro sekundární studie.

Monitoring a audit:

Sponzor bude mít dohled nad zkušebním průběhem na každém místě. Zkušební tým převezme každodenní odpovědnost za zajištění souladu s požadavky GCP, pokud jde o kontrolu kvality a zajištění kvality shromážděných údajů, jakož i hlášení o bezpečnosti. Skupina ASOS-2 Trial Management bude úzce komunikovat s jednotlivými místy a zástupci sponzora, aby zajistila účinnost těchto procesů.