Samofixační versus sešívaná síťka pro laparoskopickou opravu tříselné kýly

Design: Dvojitě zaslepená randomizovaná kontrolovaná studie Jedná se o multicentrickou randomizovanou kontrolovanou studii v prostředí dvou okresních všeobecných fakultních nemocnic obsluhujících celkovou populaci přes 750 000. Existují již zavedené všeobecné chirurgické kliniky a operační sezení dostupné pro studované pacienty včetně. Obě jednotky pravidelně provádějí konvenční otevřenou a laparoskopickou léčbu tříselné kýly v souladu s celostátním průměrem.

Metodologie; Pacienti se symptomatickými jednostrannými nebo bilaterálními tříselnými kýlami diagnostikovanými klinicky a/nebo radiologicky budou identifikováni na všeobecných chirurgických klinice a primární zkoušející zařídí následující;

• Posoudit kritéria pro zařazení/vyloučení pro účast ve studii
• Informovaný písemný souhlas s účastí ve studii

• Základní analýza klinické závažnosti a kvality života pomocí:

  • Euroqol (EQ5D)
  • Index Core Outcome Measures Index upravený pro pacienty s kýlou (COMI-kýla)
• Informovaný písemný souhlas s intervencí (pacient bude zaslepen, pokud jde o intervenční skupinu) Subjekty; Pacienti budou identifikováni během návštěvy našich všeobecných chirurgických ambulancí. Pacienti budou jasně informováni, že účast ve studii je zcela dobrovolná a že odmítnutí účasti je v žádném případě neznevýhodní.

Intervence (do 3 měsíců od randomizace);

• Přehodnoťte kritéria pro zařazení/vyloučení
• Zajistěte informovaný písemný souhlas s operací / účastí ve studii
• Zásah; Počáteční laparoskopický přístup bude pro obě skupiny stejný až do procesu výběru a umístění síťky (samoúchopná síťovina ProGripTM versus standardní „lehká“ (velké póry) polypropylenová síťka fixovaná pomocí SecurestrapTM), o kterém by se rozhodlo randomizací zataveným obálku do jedné ze 2 intervenčních skupin: Skupina 1 (samoúchopná síťovina), skupina 2 (sešitá síť). Chirurg bude mít na výběr mezi transabdominální preperitoneální (TAPP) nebo celkovou extraperitoneální (TEP) k provedení laparoskopické opravy tříselné kýly. TAPP i TEP jsou standardní laparoskopické techniky používané k léčbě tříselné kýly jak v rámci National Health Service (NHS), tak po celém světě.

Pooperační péče Vzhledem k tomu, že většina laparoskopických oprav tříselné kýly se provádí jako jednodenní případy, mohou být pacienti po zotavení propuštěni ve stejný den po operaci pomocí jednoduché analgezie. Dieta může být obnovena okamžitě a období rekonvalescence se očekává 1-2 dny s rutinními činnostmi, které se očekávají po 2 týdnech.

Opatření pro zaslepení:

Pacienti nebudou vědět o typu přijaté síťky, protože proces randomizace bude prováděn intraoperačně, když je pacient v celkové anestezii. Následně bude během období sledování vynakládáno veškeré možné úsilí na pokračování procesu zaslepení, aby se minimalizovala jakákoli zkreslení ve výsledcích hlášených pacientem.

Peroperační měření výsledku

• Čas potřebný k postupu
• Vstupné / 30denní sazby za zpětné přijetí
• Komplikace specifické pro postup
• Přímé (mezní) náklady Pooperační hodnocení Provádí se po 1 týdnu, 6 týdnech, 3 měsících a 12 měsících (chirurgickým registrátorem, který je zaslepený vůči intervenci, kterou pacient obdržel). 1 týden a 3 měsíce následná kontrola bude probíhat po telefonu (za účelem kontroly pacienta v nemocnici, pokud by byly vyjádřeny nebo od pacienta vyvolány nějaké obavy); 6týdenní a 12měsíční sledování bude probíhat tváří v tvář v prostředí ambulantní kliniky.

Při každém hodnocení bude analyzováno:

1. Bolest – zaznamenává prospektivně do deníku pacient samostatně. Nahráváno denně po dobu prvního týdne na neoznačené 100 mm dlouhé stupnici, od absolutně žádné bolesti po nejhorší představitelnou bolest
2. Požadavky na analgezii – zaznamenává se každý den první týden do deníku pacientem nezávisle
3. Rozsah ekchymózy, seromu/hematomu – Registrátor posoudí jakékoli známky ekchymózy, seromu nebo hematomu a po 6 týdnech změří velikost zasažené plochy(ů).
4. Čas návratu do práce a běžných činností – uvádí pacient. (Všem pacientům po operaci bude doporučeno, aby se zmobilizovali a vrátili se k běžným aktivitám, jakmile se budou cítit schopni)
5. Komplikace specifické pro postup;

6. Klinická účinnost a účinnost; použitím

   • Euroqol (EQ5D)
   • Index Core Outcome Measures Index upravený pro pacienty s kýlou (COMI-kýla)
   • Stupnice hodnocení spokojenosti pacientů

7. Efektivita nákladů a přínosy z hlediska nákladů; použitím

   • Přímé náklady
   • Nepřímé náklady
   • Ochota platit data

Kvalita života a ekonomické analýzy;

• Generický nástroj Euroqol (EQ5D).
• Core Outcome Measures Index přizpůsobený pro pacienty s kýlou (COMI-kýla) Kombinace těchto generických EQ5D a nástrojů COMI-kýly specifických pro dané onemocnění je tedy citlivá pro posouzení a porovnání multidimenzionálních a nákladově efektivních výsledků u pacientů podstupujících chirurgickou léčbu reparace tříselné kýly .
• Komplikace specifické pro postup
• Stupnice hodnocení spokojenosti pacientů

• Analýza efektivnosti nákladů; budou analyzovány z hlediska

  • Pacient bez nákladů / bez příznaků
  • Náklady / QALY (Quality-Adjusted Life Years) vypočítané z EQ5D a COMI-hernia indexů Přímé nemocniční náklady budou shromažďovány prospektivně s pomocí finančního oddělení nemocnice; zatímco nepřímé údaje o nákladech pacienta (ztráta příjmu, domácí podpora atd.) budou vyhodnoceny a vypočteny při pohovoru ve 3. a 12. měsíci. Přímé a nepřímé náklady poskytnou celkové náklady pro použití ve výpočtech nákladů/QALY.
• Analýza nákladů a přínosů; pro analýzu nákladů a přínosů se použijí výsledky vyjádřené jako peněžní jednotky hodnocené dotazováním na přímou ochotu platit (WTP) po 3 a 12 měsících. náklady / £ ochotni zaplatit a náklady / procento týdenního příjmu ochotni zaplatit.

Sběr a analýza dat Data budou shromážděna a vložena do speciálně navržené databáze Microsoft Access Distribuce dat bude vhodně studována a analyzována. Meziskupinová analýza bude provedena pomocí Mann-Whitney U testu a vnitroskupinová analýza bude provedena pomocí Friedmanova testu napříč časovými body a Wilcoxonova testu seřazeného součtu mezi dvěma časovými body. Regresní techniky a multivariační analýza pak budou využity pro důkladnější dotazování dat.

Pro ekonomickou analýzu budou posouzeny přírůstkové náklady na QALY intervence. To následuje po příkladu Národního institutu klinické excelence (NICE), který používá práh 20 000 až 30 000 GBP za získaný QALY. Analýza efektivnosti nákladů se však provádí za podmínek nejistoty. Budou vygenerovány křivky přijatelnosti nákladové efektivity (CEAC), které demonstrují nejistotu ohledně rozhodnutí. Vzhledem k údajům dostupným v rámci modelu CEAC vynese pravděpodobnost, že jedna strategie bude nákladově efektivnější než ostatní pro rozsah prahových hodnot další QALY.

Průběžná analýza:

Průběžná analýza bude provedena po náboru 25 pacientů na skupinu. Cílem této analýzy je vyhodnotit míru náboru, nežádoucí příhody a případné závažné nežádoucí příhody, jakož i celkovou životaschopnost a provedení studie.

Hlášená míra středně těžké až těžké chronické bolesti třísel ovlivňující QoL po elektivní operaci kýly se pohybuje mezi 0 až 36 %8-11. Variace je také připisována nesrovnalostem v definici chronické bolesti. Výzkumníci vzali míry chronické bolesti z jedné z větších hlášených sérií (Garg et al 200937) pro výpočet velikosti vzorku, protože jejich míry mohou být podobné předpokládaným mírám chronické bolesti při fixaci středně velkých až velkých defektů pomocí permanentních fixačních zařízení. Velikost vzorku 47 na skupinu (umožňující míru předčasného ukončení 15 %) bude proto pragmatickým číslem pro dosažení náboru, sledování a dokončení studie v předpokládané době. Velikost vzorku odvozená z metaanalýzy (Sajid et al 201338) však bude zvážena pro budoucí multicentrickou studii, kterou naplánuje skupina výzkumníků na základě výsledků této pilotní studie.

Etické problémy;

• Všichni pacienti dostanou dostatek času na přečtení informačního listu pro pacienta
• Na žádnou osobu nebude vyvíjen žádný nepřiměřený tlak, aby se studie zúčastnil
• Formulář souhlasu pacienta bude podepsán pacientem a výzkumníkem, pouze pokud jsou oba spokojeni, že pacient porozuměl informačnímu listu a je ochoten poskytnout informovaný písemný souhlas s účastí ve studii a že pacient chápe, že je to jejich právo kdykoli odstoupit od soudu, aniž by byla dotčena jejich budoucí léčba.

Milníky projektu Na základě průměrného počtu pacientů pozorovaných na všeobecných chirurgických klinikách se symptomatickými tříselnými kýlami vyžadujícími chirurgický zákrok předpokládáme, že nábor bude trvat 6–8 měsíců na obou pracovištích.

Vezmeme-li průměrnou čekací dobu 3 měsíce od jmenování na kliniku do data operace, většina pacientů ve studii by měla mít plánovanou intervenci do 9-12 měsíců od začátku náboru.

Většina klíčových výsledků bude shromážděna do 6 týdnů po postupu. Nejdůležitější výsledky chronické bolesti a časné recidivy budou hodnoceny po 3, 12 měsících sledování po zákroku, takže dokončení studie trvá 18-24 měsíců.

Velikosti účinků použité pro výpočet velikosti vzorku byly konzervativní a skutečný požadovaný vzorek může být nižší. Průběžná analýza bude provedena po náboru 25 pacientů na skupinu. Tyto údaje pomohou usměrnit požadavek na další nábor a zjistit, zda jsou rozdíly mezi skupinami větší, než se očekávalo. Může být možné omezit nábor s menší velikostí vzorku.

Rizikový profil Není pravděpodobné, že by měl být nějaký důvod k předčasnému zastavení této studie, protože dotyčné intervence jsou v současné době v běžné klinické praxi jak v NHS, tak na celém světě bez jakýchkoli dalších rizik uváděných výrobci nebo ve vědecké literatuře.

Zásah; Obě léčebné techniky laparoskopické fixace síťky sešívacím zařízením i použití samoúchopové síťky nevyžadující fixaci se již používají k léčbě tříselné kýly, a to jak v NHS, tak ve světě. Ukázalo se, že jsou bezpečné a účinné, bez dalšího nárůstu komplikací. Rizika související s léčbou budou kryta odškodněním NHS.

Komplikace jsou klasifikovány jako:

Nespecifické: Akutní pooperační bolest, infekce, hematom, recidiva, kýla v místě portu.

Specifické komplikace: Chronická pooperační bolest, zmenšení; dislokace; migrace; eroze síťky Všechny procedury budou naplánovány a provedeny konzultantskými chirurgy zkušenými a zkušenými v provádění laparoskopické opravy síťky tříselné kýly. Komplikace a nežádoucí příhody budou hlášeny hlavnímu zkoušejícímu a každý výskyt bude individuálně vyšetřen. Jakékoli obavy ohledně výsledků budou prodiskutovány se všemi spoluřešiteli a klinickými lékaři zapojenými do studie. Jakékoli obavy o bezpečnost budou mít za následek pozastavení procesu do dalšího vyšetřování.

Zkušební proces; Všechny výsledky studie jsou neinvazivní a nepředstavují žádné významné riziko pro pacienty; ve skutečnosti lepší sledování umožní bližší sledování pacientů z hlediska komplikací souvisejících s procedurou nebo produktem.

Před účastí na této studii dají účastníci svůj informovaný souhlas. Všechny údaje o účastnících budou číslovány a bezpečně uloženy. Je nepravděpodobné, že by účastníci mohli být identifikováni z digitálních obrázků, které budou očíslovány, aby byla zajištěna anonymita, a bezpečně archivovány.

Celkovým cílem je pozorovat a porovnávat výsledky u pacientů podstupujících standardizované, zavedené léčebné protokoly, které jsou v současnosti široce používány, bez odchylek od standardní praxe. Vyšetřovatelé jako takoví nepředpokládají, že by pacienti byli vystaveni nepřiměřenému riziku.