Rovinný blok vzpřimovače páteře vs paravertebrální blok pro zvládání bolesti u zlomených žeber

Zlomeniny žeber se vyskytují nejčastěji v důsledku tupého poranění hrudníku a vyskytují se až u 12 % všech pacientů s traumatem. Zlomeniny žeber samy o sobě představují významnou zdravotní zátěž se související nemocností, dlouhodobou invaliditou a úmrtností. Plicní morbidita je u těchto pacientů zvýšená v důsledku snížené výměny plynů při zlomeninách vyvolaných plicních poraněních a v důsledku nedostatečné analgezie ohrožující ventilaci i plicní mechaniku. Výsledek a mortalitu po zlomeninách žeber ovlivňují různé faktory. Patří mezi ně počet zlomených žeber, preexistující komorbidity, pokročilý věk a úroveň související bolesti. Z nich je významným ovlivnitelným faktorem bolest.

Adekvátní analgezie je prvořadá při zlepšování plicní hygieny zaměřené na prevenci atelektázy a zápalu plic. Systémová analgezie je obvykle dostatečná u mladších pacientů s menším počtem nedislokovaných zlomenin bez segmentu cepu. Regionální techniky jsou zvláště užitečné u starších pacientů (> 65 let), pacientů s mnohočetnými zlomeninami žeber (MRF) a u pacientů se silnou bolestí nebo zhoršenou plicní funkcí. Konvenční regionální techniky používané k léčbě zlomenin žeber zahrnují epidurální analgezii, paravertebrální blokádu (PVB), interkostální a intrapleurální blokádu.

V roce 2010 Truitt a kol. představil novou techniku, pomocí které infiltrace lokálního anestetika (LA) povrchově do zadních žeber pomocí tunelových katétrů úspěšně kontrolovala bolest při zlomenině žeber. Od té doby byly vyvinuty různé techniky hrudní RA (regionální anestezie), které využívají ultrazvukem řízené (USG) LA (lokální anestetikum) injekce do fasciálních rovin od hrudní spinální laminy po hrudní kost k anestezii různých oblastí hrudníku.

Některé konvenční regionální techniky, zejména epidurální analgezie a PVB, nemusí být proveditelné v přítomnosti antikoagulace, multisystémového traumatu nebo u pacientů, kteří nemohou být optimálně umístěni. Nedávno bylo popsáno několik ultrazvukem naváděných (USG) bloků myofasciální roviny (jak jednorázové injekce, tak kontinuální katetrizační techniky) (např. Blok serratus anterior plane (SAP) a blok erector spinae plane (ESP)), které nabízejí výhody méně invazivní techniky a poskytují adekvátní analgezii po zlomeninách žeber.

Blok ESP je nová blokáda myofasciální roviny nedávno zavedená do klinické praxe. Úspěšně se používá při léčbě bolesti po zlomeninách žeber a operacích břicha a hrudníku a při léčbě chronické bolesti hrudníku. Na rozdíl od bloku SAP má blok ESP schopnost poskytovat analgezii jak přednímu, tak zadnímu hemithoraxu, díky čemuž je zvláště užitečný při léčbě bolesti po rozsáhlé hrudní operaci nebo traumatu (přední, boční a zadní hrudní stěna). Inervace žeber a přilehlé tkáně je primárně přes hrudní míšní nervy. Po vynoření z míchy a průchodu meziobratlovými otvory se hrudní míšní nervy rozdělí na ventrální a dorzální větve. Ventrální větve pokračují jako mezižeberní nervy inervující laterální a přední hrudní stěnu, zatímco dorzální větve inervují zadní hrudní stěnu po výstupu z paravertebrálního prostoru.

Blok ESP směřuje do myofasciální roviny erector spinae, která se nachází na zadní hrudní stěně mezi přední plochou m. erector spinae a je orientována cefalokaudálně k zadní ploše spinálního transverzálního výběžku. Lokální anestetikum injikované v této rovině může zablokovat dorzální větve, když procházejí rovinou erector spinae, čímž vzniká anestezie pro zadní hemithorax. Lokální anestetikum se také šíří anteriorně a cefalokaudálně v rovině erector spinae. Ventrální větve a mezižeberní nervy jsou blokovány předním šířením, což poskytuje analgezii žebrům a periostu a také velkým kožním oblastem laterální a přední hrudní stěny (blokádou laterálních a předních větví mezižeberních nervů). Cefalokaudální šíření poskytuje anestezii alespoň třem segmentům nad a čtyřem segmentům pod místem vpichu; jediná injekce může vést k rozsáhlé hrudní anestezii.

Ukázalo se, že PVB je při léčbě mnohočetných zlomenin žeber (MRF) stejně účinný jako epidurální analgezie. Nedávná randomizovaná studie ukázala, že PVB je lepší než intravenózní analgezie kontrolovaná pacientem (IVPCA) v poskytování lepší analgezie a zlepšení funkce plic pomocí MRF.

Jednostranné senzorické, motorické a sympatické blokády lze dosáhnout, když je do paravertebrálního prostoru injikováno lokální anestetikum. Vzhledem k tomu, že tento prostor komunikuje s mezižeberním prostorem laterálně a epidurálním prostorem mediálně, je možný 5-6 dermatomový senzorický blok s jedinou injekcí 20 ml lokálního anestetika. Ve srovnání s epidurální analgezií je PVB relativně snadno proveditelná, produkuje méně sympatické blokády, nezpůsobuje retenci moči ani pruitidu a umožňuje neurologické vyšetření bez překážek. Existuje však malé riziko pneumotoraxu, cévní punkce, pleurální punkce a možnost toxicity kvůli rychlé absorpci lokálního anestetika. TPB lze podat pomocí povrchových orientačních bodů, navádění nervovým stimulátorem nebo ultrazvukového navádění (USG). Recenze naznačila, že USG bloky jsou úspěšnější a bezpečnější než jiné techniky.