Lipozomální bupivakain po porodu císařským řezem

Specifický cíl 1: Identifikovat vliv lokální infiltrace všech vrstev rány lipozomálním bupivakainem na spotřebu opioidů do 48 hodin po porodu císařským řezem.

Za tímto účelem bude ošetřovatelé dokumentovat užití narkotik u pacientů, měřené v ekvivalentech morfinu, a sčítat je během každých 24 hodin po císařském řezu až do propuštění.

Specifický cíl 2: Identifikovat vliv lokální infiltrace všech vrstev rány lipozomálním bupivakainem na další relevantní klinické výsledky, včetně doby do prvního užití opiátu, doby do mobility, výskytu zvracení, použití záchranných antiemetik, skóre bolesti, a použití dalších opatření pro kontrolu bolesti, jako jsou vyhřívací podložky, svalové relaxátory, gabapentin, mezi studijními skupinami.

Specifický cíl 3: Zjistit výskyt nežádoucích příhod u kojenců, kteří dostali lokální infiltraci všech vrstev rány lipozomálním bupivakainem, ve srovnání s kojícími ženami, které dostaly infiltraci fyziologickým roztokem.

Studijní metody:

Pacienti budou randomizováni tak, aby dostali buď 20 ml lipozomálního bupivakainu naředěného na 90 ml (léčebná skupina), nebo 90 ml normálního fyziologického roztoku (kontrolní skupina). Pacienti s BMI vyšším nebo rovným 40 dostanou 150 ml normálního fyziologického roztoku ve formě lipozomálního bupivakainu. Randomizace bude probíhat způsobem 1:1 prostřednictvím personálu lékárny Miami Valley. Všem pacientkám budou podávány současné léky používané během císařského řezu na MVH, včetně Duramorph ve spinálním nebo epidurálním podání, prostřednictvím Anesthesia týmu, Toradol, po dobu 24 hodin podle plánu a následně Motrin podle plánu až do propuštění.

Instilaci lipozomálního bupivakainu nebo fyziologického roztoku budou provádět místní lékaři pod dohledem státu Wright nebo soukromí ošetřující lékaři. Pro každou studijní skupinu bude 45 ml jejich daného roztoku infiltrováno do subfasciální vrstvy po jejím uzavření. Pomocí jehly o kalibru 18 se 10ml alikvoty nakapávají do každého laterálního okraje a šest 2ml alikvotů do horního a dolního fasciálního okraje.

Pooperační péče bude nejprve probíhat na PACU obvyklým způsobem podle anesteziologa. Anesteziologové budou vůči studované skupině zaslepeni a pacientům budou podle potřeby podávány záchranné parenterální opioidy.

Primárním výsledkem této studie budou celkové perorální ekvivalenty morfinu 48 hodin po operaci. Sestry slepé ke studijní skupině zaznamenají celkové množství opioidních léků, které každý pacient použil. To bude převedeno na ekvivalent morfinu 1 mg perorálního oxykodonu na 1,5 mg perorálního morfinu.

Výběr pacientů:

Nábor: Pacientky se budou rekrutovat z Miami Valley Hospital Labor and Delivery a z Five Rivers Center for Women's Health. Vyšetřovatelé identifikují potenciální pacienty z těch, kteří jsou přijati k porodu pro plánovaný porod císařským řezem. Zkoušející vysvětlí studii potenciálním pacientům a získají písemný informovaný souhlas od pacientů, kteří souhlasí s účastí ve studii.

Správa dat Údaje potřebné pro studii zaznamenají do lékařské dokumentace lékaři a ošetřující personál. Lékaři zdokumentují postup pro infiltraci v operativních poznámkách, které uvádějí, že pacient byl randomizován k "aktivní medikaci (Experel ®) nebo fyziologickému roztoku." Personál lékárny MVH zaznamená klíč randomizace/léčby. Vyšetřovatelé, ošetřující personál a pacienti budou vůči podávaným lékům zaslepeni. Dokumentaci skóre bolesti, užívaných opioidních léků, dalších používaných metod tlumení bolesti (nahřívací podložky, svalové relaxátory, gabapentin atd.) provedou lékaři a ošetřující personál podle standardních postupů. Sběr dat bude sestávat z kontroly lékařské dokumentace za účelem zaznamenání dat do papírových formulářů sběru dat.

Důvěrnost údajů PHI bude omezena na informace potřebné pro cíle studie. Pacientům bude přiděleno identifikační číslo studie na papírových formulářích pro sběr dat a v tabulce. Jméno pacienta a MRN budou uchovávány v samostatném klíči, který umožní opětovnou identifikaci pouze v případě potřeby k dokončení sběru dat.

Rizika:

Hrozí porušení důvěrnosti. Rizika pro matku: Liposomální bupivakain (Exparel ®). Lipozomální bupivakain je schválen FDA pro použití prostřednictvím infiltrace rány pro kontrolu pooperační bolesti. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nevolnost, zácpa a zvracení. Byly hlášeny nežádoucí neurologické reakce při použití lokálních anestetik. Patří mezi ně přetrvávající anestezie a parestézie. Reakce CNS jsou charakterizovány excitací a/nebo depresí. Toxické koncentrace v krvi snižují srdeční vodivost a excitabilitu, což může vést k dysrytmiím, někdy vedoucím ke smrti. Reakce alergického typu (např. anafylaxe a angioedém) jsou vzácné a mohou se objevit v důsledku přecitlivělosti na lokální anestetikum nebo na jiné složky přípravku. Byly hlášeny případy chondrolýzy (převážně v ramenním kloubu) po intraartikulární infuzi lokálních anestetik, což je neschválené použití. Při použití lokálního anestetika byly hlášeny případy methemoglobinémie. 12 V Cochranově přehledu 20 studií, které používaly lokální anestetikum infiltraci rány po porodu císařským řezem, nebyly v žádné ze zahrnutých studií zaznamenány žádné nepříznivé kardiovaskulární reakce nebo reakce centrálního nervového systému. 9

Rizika pro kojence: Lipozomální bupivakain je kontraindikován u těhotných žen. Proto k použití tohoto léku dojde po porodu plodu. Lipozomální bupivakain a jeho metabolit, pipekoloxylidid, jsou v mateřském mléce přítomny v malých množstvích. Nejsou dostupné informace o účincích léku na kojené dítě ani o účincích léku na tvorbu mléka. Infant Risk Center uvedlo, že je vysoce nepravděpodobné, aby plazmatické hladiny u kojence dosáhly toxické úrovně v důsledku jakékoli expozice mateřskému mléku, a naznačuje, že použití lipozomálního bupivakainu je pravděpodobně kompatibilní s kojením bez omezení. 3

Potenciální přínosy: Pacienti mohou získat prospěch ze studie tím, že zažijí lepší kontrolu pooperační bolesti nebo snížením užívání opiátových léků při zachování přijatelné kontroly bolesti. Potenciálním přínosem pro ženy v budoucnu je mít efektivní možnost kontroly bolesti po císařském řezu, která nevyžaduje opiátové léky.

Statistické úvahy: Na základě předchozí studie provedené v této instituci u podobné populace pacientů výzkumníci očekávají 25% snížení celkových ekvivalentů perorálního morfinu za 48 hodin. Při použití síly 0,80 a alfa 0,05 budou výzkumníci potřebovat 54 pacientů na skupinu nebo celkem 108 pacientů, aby detekovali rozdíl této velikosti.

Analýza dat: Analýza dat bude provedena členy vyšetřovacího týmu pomocí SPSS. Opakovaná měření ANOVA se použije k porovnání užívání pilulek proti bolesti (neopioidů), užívání opioidních pilulek proti bolesti (v ekvivalentech morfinu) a skóre bolesti v průběhu času pro studijní skupiny. Podle potřeby budou použity dodatečné post hoc t-testy k identifikaci specifických skupinových rozdílů v jednotlivých časových bodech. Potenciální kovariáty včetně parity, předchozího porodu císařským řezem, předchozí chirurgické anamnézy a BMI budou zkoumány z hlediska vlivu na užívání opioidních pilulek proti bolesti a skóre bolesti. Frekvence nežádoucích účinků u kojenců budou použity k identifikaci výskytu nežádoucích účinků u kojenců vystavených lipozomálnímu bupivakainu oproti těm, které nebyly vystaveny (včetně těch, které nebyly kojeny, a těch, které byly kojeny mezi matkami, které dostávaly infiltraci fyziologickým roztokem).