Rituximab z PRVNÍ epizody idiopatického nefrotického syndromu (RIFIREINS)

Nefrotický syndrom s minimální změnou (MCNS) je získané glomerulární onemocnění charakterizované masivní proteinurií vyskytující se v nepřítomnosti glomerulárních zánětlivých lézí nebo depozit imunoglobulinů. MCNS představuje častou příčinu nefrotického syndromu (NS) u dospělých (10 % až 25 % případů). Toto onemocnění má typicky chronický průběh charakterizovaný častými recidivami. Dosud výlučná léčba perorálními steroidy v dávce 1 mg/kg/den (max. 80 mg/den) po dobu minimálně 4 týdnů a maximálně 16 týdnů (dle tolerance) představuje léčbu první linie u dospělých s MCNS. I přes úspěšnou remisi počáteční epizody předchozí série případů ukázaly, že 56 %–76 % pacientů prodělalo alespoň jeden relaps po remisi navozené steroidy. Nedávná studie MSN prospektivně ukázala, že 57,9 % a 70 % dospělých pacientů bylo v kompletní remisi (CR) po 4 a 8 týdnech léčby perorálními steroidy (1 mg/kg/den). Mezi nimi 23,1 % pacientů vykazovalo alespoň jednu epizodu relapsu (po ročním sledování). Přestože jsou vedlejší účinky dobře tolerovány, jsou u pacientů s prodlouženou a/nebo opakovanou léčbou steroidy běžné a alternativní režimy se zdají být velmi vhodné ke snížení rizika následného relapsu. Rituximab se nedávno ukázal jako slibná terapeutická možnost u pacientů s MCNS závislými na steroidech. V multicentrické, dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studii u dětí s častým relapsem nebo s NS závislým na steroidech autoři zjistili, že medián období bez relapsu byl významně delší ve skupině s rituximabem než ve skupině s placebem, aniž by došlo k významným rozdílům ohledně závažné nežádoucí příhody. Pokud je nám známo, jeho použití nebylo nikdy zkoumáno pro počáteční epizodu MCNS s cílem snížit následné riziko relapsu, které je hlavním problémem při léčbě pacientů s MCNS.

Hlavním cílem je prokázat, od počáteční epizody MCNS u dospělých, jakmile dojde k úplné remisi, že použití rituximabu (dvě injekce oddělené jedním týdnem 375 mg/m2, s definitivním vysazením steroidů po 9 týdnech léčby) může snížit riziko následného relapsu MCNS po 12 měsících sledování a může být bezpečným a účinným léčebným režimem.

Studie bude jednostupňová fáze IIb, randomizovaná, otevřená, paralelní skupina, v poměru 1:1, aktivní kontrolovaná, multicentrická studie testující účinnost a bezpečnost dvou injekcí Rituximabu oddělených jedním týdnem 375 mg/m2 od počáteční epizoda biopsií prokázané MCNS u dospělých. Vzhledem k tomu, že léčba rituximabem (když byla zahájena v kontextu MCNS se závislostí na steroidech) se zdá být účinnější u pacientů s kompletní remisí, a vzhledem k nedávným údajům ze studie MSN, které ukazují, že 70 % pacientů bylo v úplné remisi nefrotického syndromu po 8 týdnech užívání steroidů jsme se rozhodli maximalizovat potenciální přínos, provést randomizaci pacientů po 8 týdnech léčby steroidy. Potenciálním rizikovým faktorem relapsu je doba výskytu CR, a protože někteří pacienti dosáhnou CR za 4 týdny a jiní za 8 týdnů, bude provedena randomizace (1:1) s minimalizační strategií, aby se tento faktor vyrovnal mezi rameny. Primárním cílovým parametrem bude výskyt relapsu MCNS během 12 měsíců po randomizaci definovaný recidivou nefrotického syndromu (poměr protein/kreatinin v moči (UPCR) ≥ 300 mg/mmol a snížená hladina albuminu (< 30 g/l) u pacienta který byl v úplné remisi.

Rituximab je v současnosti považován za účinnou terapeutickou možnost k udržení remise u pacientů s často relabujícím nefrotickým syndromem (FRNS) nebo steroid-dependentním nefrotickým syndromem (SDNS). Cílem této prospektivní studie je určit potenciální zájem o použití rituximabu od počáteční epizody MCNS ke snížení rizika následného relapsu, což je hlavní problém v léčbě pacientů s MCNS.