Prevence dysrytmií na jednotce intenzivní péče – záleží na udržení vysoké normální hladiny draslíku v séru (TIGHT-K)

Nejméně jeden ze tří pacientů je postižen fibrilací síní po operaci srdce (AFACS), přičemž většina epizod se vyskytuje v prvních pěti pooperačních dnech. Výskyt FS je spojen se zvýšenou morbiditou, krátkodobou a dlouhodobou mortalitou, jednotkou intenzivní péče (JIP) a pobytem v nemocnici a náklady na péči. Přetrvávání těchto asociací po úpravě o potenciální matoucí faktory naznačuje, že mohou být kauzální. Očekává se, že výskyt a prevalence FS a související náklady porostou se stárnutím chirurgické populace. Je vynakládáno značné úsilí, aby se zabránilo výskytu FS po srdeční operaci, ale klinická praxe v této oblasti je velmi variabilní a důkazy pro většinu intervencí jsou řídké.

Draslík hraje důležitou roli v srdeční elektrofyziologii. Koncentrace draslíku v séru ([K+]) jsou po kardiochirurgickém výkonu běžně nízké a u pacientů trpících síňovými arytmiemi v nechirurgických kohortách se zdají být nepatrně nižší. Navzdory absenci důkazu, že tato souvislost je kauzální, snahy udržet sérum [K+] v „vysokém normálním“ rozmezí (≥ 4,5 mEq/L), na rozdíl od pouhého zásahu, pokud draslík klesne pod svou spodní „normální“ prahovou hodnotu ( <3,6 mEq/l), jsou v mnoha centrech po celém světě považovány za „rutinní praxi“ prevence FS u pooperačních pacientů.

Z (nepublikovaných) údajů z naší studie proveditelnosti Tight-K by všech 160 pacientů vyžadovalo alespoň jednu dávku draslíku, aby doplnili své hladiny do tohoto vysokého normálního rozmezí, a 45,5 % všech měření [K+] v séru bylo pod 4,5 mEq. /L v určitém okamžiku. Údaje ze stejné pilotní studie ukazují, že střední počet dávek draslíku podaných v „těsné“ skupině (vysoká normální cílová hodnota draslíku v séru) byl sedm, ve srovnání s mediánem jedné, přičemž většina pacientů nedostávala vůbec žádnou suplementaci draslíku. „uvolněná“ skupina. To vůbec poprvé ukázalo, že tato praxe skutečně dosahuje oddělení hladin draslíku v séru mezi dvěma skupinami, takže protokol je skutečně účinný při dosahování vyšších hladin draslíku v séru.

Účinnost praxe udržování vysokých normálních hladin draslíku v séru pro prevenci FS po kardiochirurgickém zákroku však zůstává neprokázaná a údaje, které ji podporují, jsou extrémně omezené, pocházejí spíše z observačních studií než z randomizovaných studií. Ve skutečnosti neexistují žádná data, která by prokázala, že udržování vysoké normální hladiny draslíku je za těchto okolností prospěšné nebo že agresivní doplňování draslíku u těchto pacientů zlepšuje výsledky.

Mezitím může suplementace draslíkem způsobit nepohodlí nebo poškození. Rutinní centrální žilní podávání draslíku v časném pooperačním období, kdy perorální suplementace není možná, je časově náročné, nákladné a spojené s klinickým rizikem: rychlá infuze může být fatální a ponechání centrálních žilních katétrů in situ pouze za účelem náhrada draslíku zvyšuje riziko infekce. Perorální náhrada (pokud je to možné) je běžně spojena s hlubokou nevolností a gastrointestinálními vedlejšími účinky a pacienti ji velmi špatně snášejí. Roční náklady na intravenózní podání draslíku převyšují náklady na jiné léky na mnoha kardiochirurgických jednotkách kvůli velkému podávanému množství. K těmto nákladům se přidá doba ošetřování (např. kontrola léků a podávání léků).

Rutinní udržování séra [K+] ≥ 4,5 mEq/l je nákladná praxe s neprokázanou účinností, která je nepříjemná a může být pro pacienty nebezpečná. Vyšetřovatelé se budou touto otázkou zabývat tím, že provedou první vhodně poháněnou non-inferiorní multicentrickou randomizovanou studii suplementace draslíkem u pacientů podstupujících bypass koronární artérie.