Strategie kontroly poškození pro léčbu perforované divertikulitidy sigmoidálního tračníku s difuzní peritonitidou

Výzkumná otázka/cíl studie

Předpokládá se, že aplikace Damage Control Strategy (DCS) u pacientů s perforovanou divertikulitidou sigmoidálního tračníku s generalizovanou peritonitidou vede ke snížení četnosti stomií se stejnou mírou bezpečnosti jako jiné výkony (Hartmannův výkon, resekce sigmoidea s primární anastomózou, laparoskopická laváž).

Definice

Strategie kontroly škod představuje dvoufázový postup.

Pohotovostní operace:

limitovaná resekce nemocného segmentu tlustého střeva s orálním a aborálním slepým uzávěrem, výplach břicha, dočasný vakuum asistovaný uzávěr břicha

Operace druhého pohledu (48-72 hodin později):

Opětovný průzkum s

1. definitivní rekonstrukce (Kolorektální anastomóza -/+ odkloněná ileostomie vs. koncová kolostomie)
2. laváž, vakuum asistovaný uzávěr břicha, třetí pohled 72 hodin po urgentní operaci

Základ a vědecké poznatky

Většina pacientů s akutní divertikulitidou levého tračníku je v současnosti léčena konzervativně. Divertikulární perforace s difuzní peritonitidou však zůstává náročnou a život ohrožující situací vyžadující urgentní chirurgický zákrok. Bez ohledu na frekvenci a závažnost onemocnění dosud neexistuje žádný obecně uznávaný léčebný algoritmus. Alternativními výkony jsou resekce sigmatu se slepým uzávěrem pahýlu rekta a vytvořením koncové kolostomie (Hartmannův výkon), stejně jako resekce sigmatu s primární anastomózou s nebo bez další kličkové ileostomie. Jako doplňkový přístup dosud nebyla široce zavedena laparoskopická laváž a drenáž. V souladu s tím není tato technika doporučována v současných německých směrnicích S2K pro léčbu divertikulární choroby. V rámci Damage Control Strategy (DCS) se během úvodní intervence provádí omezená resekce postiženého sigmoidálního segmentu s ústním a aborálním slepým uzávěrem. Po břišní laváži se pak provede dočasný vakuem asistovaný uzávěr břišní dutiny. O 24 až 72 hodin později je rozhodnuto o definitivním rekonstrukčním postupu v rámci plánované laparotomie druhého pohledu. Obecně je zamýšlena kolorektální anastomóza se smyčkovou ileostomií nebo bez ní. Pokud to není možné, je jako další možnost k dispozici koncová kolostomie. Základními kritérii pro rozhodnutí o typu definitivní rekonstrukce jsou lokální a celkový nález pacienta. Podle výsledků první kohorty z Fakultní nemocnice v Innsbrucku lze v rámci druhé operace dosáhnout kolorektální anastomózy téměř u 80 % pacientů. Asi u poloviny pacientů je navíc vytvořena kličková ileostomie. Při použití DCS je morbidita a mortalita srovnatelná s výše uvedenými konkurenčními postupy. Vlastní studie z roku 2016 ukazuje podobné výsledky. Po úvodní hospitalizaci bylo 47 % pacientů po aplikaci DCS stomiemi, oproti 83 % pacientů z kontrolní skupiny, na které byly všechny „ostatní“ operační výkony (Hartmannova operace, Primární anastomóza s kličkovým ileostomem nebo bez něj ) byly přiděleny. Na konci sledování bylo 88 % pacientů po použití DCS bez stomie. Úmrtnost byla 11 procent. Systematický přehled dostupné specifické literatury o DCS dosud probíhá. Rukopis v současné době prochází recenzním řízením ve World Journal of Gastroenterology. V průběhu tohoto procesu mohly být potvrzeny výše uvedené výsledky. Bylo identifikováno celkem osm publikací z pěti studijních skupin (stav 11/2019). V 73 % případů bylo možné provést kolorektální anastomózu během laparotomie druhého pohledu. 15 % pacientů navíc podstoupilo smyčkovou ileostomii. Koncová kolostomie (sekundární Hartmannův výkon) byla nutná pouze u 27 % pacientů. Kumulativní četnost úniku z anastomózy byla 13 %, chirurgická morbidita 31 % a 30denní mortalita 9 %. Je třeba zdůraznit míru stomie 45 % při propuštění. Počet pacientů, u kterých bylo možné obnovit střevní kontinuitu během počáteční hospitalizace, byl tedy při použití strategie kontroly poškození výrazně vyšší než ve většině studií o léčbě perforované divertikulitidy s difuzní peritonitidou. Kromě toho rychlost stomie