Zkoumání kosmetických výsledků, kvality života a spokojenosti pacientů dosažených mastektomií šetřící kůži a rekonstrukcí prsů na základě implantátu a srovnávání s klasickou mastektomií šetřící kůži a rekonstrukčními operacemi prsu založenými na implantátech

Úvod Indikace totálního odstranění prsu je primárně součástí správné onkologické terapie, ale zadruhé může být odstranění celého parenchymu profylaktické u vysoce rizikových pacientek s pozitivním genetickým vyšetřením. V moderní chirurgii prsu mastektomie znamená odstranění celé žlázové tkáně. Operace může být provedena bez kontraindikací (např. kožní infiltrace, karcinomatóza mastitidy), zachováním komplexu bradavek a areoly (NAC) a kožní vrstvy nad parenchymem (mastektomie šetřící bradavky, NSM) odstraněním celého nebo části NAC (mastektomie šetřící kůži, SSM ) nebo odstraněním bradavky, ale se zachováním dvorce (areola šetřící mastektomie, ASM). Je důležité zdůraznit, že podobně jako u klasické simplexní mastektomie v případech SSM, ASM a NSM technik prováděných zkušeným a kvalifikovaným prsním chirurgem se provádí kompletní onkologické odstranění mléčné žlázy[1].

Podstatou pokročilých technik mastektomie je, že zajišťují kombinaci radikální onkologické resekce a okamžité (okamžitá rekonstrukce prsu, IBR) nebo odložené okamžité rekonstrukční operace prsu (odložená okamžitá rekonstrukce prsu, D-IBR) (zavedení tkáňového expandéru během první operace, pak jako druhý krok nahradit silikonovým implantátem). Zabraňuje veškeré zátěži a negativním účinkům operace vzdálené chlopně, jako jsou jizvy od dárce, ztráta pohybu atd. Jedno nebo dvoufázové rekonstrukční operace prsu po mastektomii jsou hlavně techniky založené na implantátech a méně často techniky autologní tkáně, jako jsou vzdálené laloky na pediklu nebo volné laloky. Tkáňový expandér nebo silikonový implantát se umisťuje primárně do submuskulární polohy, ale může být také vložen do subkutánní polohy před velký prsní sval. Krytí dolního pólu nebo i celého povrchu implantátu lze zpevnit biologickými (tzv. acelulární dermální matrice) nebo syntetickými materiály (Ultrapro mesh), aby se snížilo tlakové zatížení implantátu na konzervovanou kůži, následná kůže perforace a tím ztráta implantátu.

Mezinárodní literatura o technikách okamžité nebo odložené okamžité postmastektomie pro rekonstrukci prsu je rozsáhlá a korelace mezi těmito postupy a onkologickou léčbou (jako je adjuvantní radioterapie) je dobře známá [2]. Podle aktuálně dostupných důkazů rekonstrukční techniky neovlivňují nepříznivě onkologický výsledek, proto jsou tyto chirurgické techniky prsu v dnešní době považovány za standardní postupy v pokročilé chirurgii karcinomu prsu[3]. Postmastektomické rekonstrukční operace prsu jsou dobře známé jako účinné rehabilitační postupy s významnými psycho-onkologickými přínosy pro pacientky s nízkou mírou komplikací a vysokou spokojeností pacientek. [4, 5]. Rekonstrukční operace prsu po mastektomii však vyžadují sofistikovanější chirurgické techniky, speciální odbornost, delší operační čas a výrazně vyšší náklady než simplexní mastektomie.

Výběr typu pokročilé mastektomie (SSM/NSM/ASM) karcinomu prsu závisí na umístění léze, velikosti prsu a jeho ptóze. Absolutními kontraindikacemi NSM jsou Pagetova choroba bradavky, krvavý výtok, kožní a bradavkové infiltrace. Relativní kontraindikace zahrnují pendolózní/ptotický nebo velký/větší prs a vzdálenost mezi bradavkou a nádorem menší než 2 cm. Pro dosažení nejlepších kosmetických výsledků se šetření NAC stalo prvořadým významem s rozšířeným používáním mastektomií šetřících kůži. Šetření kožní vrstvy a NAC během odstraňování celé žlázové tkáně podporuje účinnost rekonstrukce prsu tím, že se vyhne redukci projekce, operaci rekonstrukce bradavky a tetování bradavek. Kosmetické výsledky a kvalita života těch pacientek, které měly SSM místo NSM v důsledku pendolózního/ptotického prsu, jsou prokazatelně nepříznivé [6]. Četné studie prokázaly, že NSM se správnou technikou je onkologicky spolehlivou metodou, a proto se stala součástí několika mezinárodních protokolů [7]. V případě velkoobjemových pendulujících/ptotických prsou je NSM a optimální rekonstrukce prsu na bázi implantátu dosažitelná pouze redukcí kožní vrstvy prsu. Optimální operační technika skin-reduction nipple sparing mastektomie (SRNSM) dosud nebyla standardizována. Kvůli nedostatku vysoce kvalitních důkazů a znalostí týkajících se krevního zásobení NAC, bezpečnosti postupu, četnosti komplikací a onkologické radikality si tato technika nezískala širokou popularitu [8, 9].

Naše současná studie ověřuje operační techniku ​​SRNSM a také srovnává její výsledky s výsledky klasického SSM a zpožděné okamžité rekonstrukce v prospektivní studii adaptivní na odpověď.

Cíl studie Jedná se o reakci adaptivní (RAR) [10] prospektivní randomizovanou studii s dlouhodobým sledováním a cílem této klinické studie je měřit pomocí kvalitativních a kvantitativních ukazatelů změny v kosmetických výsledcích, kvalitě život a spokojenost pacientky po odložené – okamžitá rekonstrukce prsu standardizovanou technikou Skin Reducing Nipple šetřící mastektomie, SRNSM a SSM se standardizovanou horizontální kožní incizí.

Podle naší hypotézy je SRNSM se standardizovanou technikou na pendulujících/ptotických prsou bezpečným postupem ve srovnání s SSM. Podporuje také kosmetickou účinnost SRNSM s odstraněním celé žlázové tkáně tím, že se vyhne redukci projekce, nutnosti pozdější operace rekonstrukce bradavek a tetování dvorce.

V naší studii navrhujeme, že ve srovnání s jedním z dobře známých a široce zkoumaných studovaných SSM je naše současná standardizovaná technika SRNSM schopna provádět podobné onkologicky bezpečné odstranění celé žlázové tkáně s nízkou mírou komplikací, což je vhodné pro adjuvantní léčbu. Kromě toho může poskytnout lepší kosmetické výsledky než SSM (NAC není odstraněn, projekce je zachována a není potřeba další rekonstrukce bradavky nebo tetování) s vysokou spokojeností pacientů, která je dlouhodobě zachována.

Pacienti a metoda Účast ve studii je dobrovolná. V této prospektivní randomizované studii odpovědně adaptivní (RAR) jsou používané standardizované SSM v literatuře i na našem pracovišti považovány za rutinní postupy.

Podle literatury není technika SRNSM široce používanou procedurou. Rekonstrukční operace po SSM nebo SRNSM nepředstavují pro naše pacienty nové operační výkony ani technikou, ani indikací, tato prospektivní studie zaručuje pouze kvantitativní a kvalitativní sběr dat. Aplikované onkologické terapie nejsou studií ovlivněny a stále se řídí rozhodnutími předoperační a pooperační multidisciplinární komise pro karcinom prsu Ústavu.

Studie nikterak nemění komplexní onkologickou léčbu oproti protokolu ústavu.

Klasifikace adaptivní na odezvu v této studii znamená, že výběr optimální chirurgické techniky pro pacienta není klinickým hodnocením ovlivněn. Volba operační techniky vychází z rozhodovacích modelů, které dlouhodobě používáme (absolutní a relativní kontraindikace), a sestavených individuálně pro onkologické onemocnění pacienta (např. odstranění bradavek), lokalizace nádoru, v souladu s postižením kůže a existencí Pagetovy choroby (SRNSM vs SSM), a to stejným způsobem, jako léčíme naše pacienty mimo studii.

Proto ve vědeckém smyslu tato studie nezahrnuje jiné způsoby léčby než rutinní léčebné protokoly.

Primární cíl studie:

Použití korelační analýzy k měření objektivních změn a změn v čase v onkologické kontrole, kosmetických výsledcích, kvalitě života a spokojenosti pacientů dosažených různými chirurgickými technikami po jednom, dvou, třech, čtyřech a pěti letech sledování.

Sekundární cíle studie Na základě výsledků této studie je cílem stanovit míru časných a pozdních pooperačních komplikací, procedurální zátěž (délka operace, hospitalizace).

Pacienti

- Ve věku do 65 let s uni- nebo bilaterálním primárním karcinomem prsu (klinické stadium 0-III), kteří potřebují mastektomii šetřící kůži, mastektomii šetřící bradavky nebo pacienti vyžadují mastektomii snižující riziko nezávisle na axilární operaci, mající okamžitou nebo odloženou okamžitou implantaci rekonstrukce.

Kritéria vyloučení:

• V případě, že se pacient dobrovolně nepřihlásí k vyšetření nebo kontrolám
• Věk nad 65 let nebo špatný celkový zdravotní stav, kdy by předpokládaná délka života byla kratší než 2 roky i bez nádorového onemocnění
• Maligní invazivní nádor v minulosti (kromě nemelanomových kožních nádorů)
• Mastektomie a rekonstrukce provedená kvůli rakovině prsu související s těhotenstvím
• Předchozí operace prsu (např. estetická chirurgie, mastopexe) a/nebo radioterapie na prsu nebo v axile
• Zhoubný nádor není patologickým vyšetřením zcela odstraněn
• Závažné nechirurgické (např. radioterapie) komplikace, která by mohla ovlivnit estetické a funkční výsledky
• Autoimunitní onemocnění
• Mastitis carcinomatosa
• Lymphangitis carcinomatosa
• Léčba otevřené rány kvůli SSI
• Dlouhodobé užívání steroidů, které změnilo kvalitu a strukturu pokožky
• Pacient v pěstounské péči nebo psychicky nespolupracující pacient

Předoperační vyšetření:

• Vyšetření
• Tripletové vyšetření prsu
• Rentgen hrudníku
• Axilární ultrazvuk s aspirační cytologií v případě potřeby
• Požadované dodatečné zobrazení na základě onkologického stagingu (cílený rentgen, CT, MRI, PET)
• Rutinní hematologické a krevní testy
• Měření šířky jugulum-bradavka, šířky střední čáry bradavky a šířky podprsní záhyby bradavky
• Měření horizontálního a vertikálního průměru dvorce
• Regnault Klasifikace ptózy prsů
• Fotodokumentace (standardně 5 směrů a AP se zvednutými pažemi)
• Vyplnění dotazníku BREAST-Q [11]

Zaznamenaná data:

Věk, váha, tělesná hmotnost, BMI, typizace pleti (normální, atypická, seboreální, dehydrovaná, hyperhydratovaná (edamatická)), předoperační velikost košíčku, přítomnost předoperační asymetrie prsou a její závažnost, anamnéza, léky, kouření, onkologická data , cTNM, pTN, patologická data, molekulárně genetický podtyp, typ mastektomie (SM, SSM,ASM, NSM), typ primární rekonstrukce, neoadjuvantní a adjuvantní terapie, typ axilární léčby, , velikost použitého silikonového implantátu(ů) .

Pooperační komplikace byly klasifikovány podle klasifikace Clavien-Dindo. [12, 13] Komplikace I. stupně nevyžadují medikaci ani chirurgickou léčbu (lehké záněty, nechirurgický hematom nebo sufúze, tvorba seromu, částečná ztráta kůže/NAC, omezená tuková nekróza, SSI a lymfedém). Komplikace II. stupně je komplikace I. stupně, která vyžaduje medikamentózní nebo chirurgickou interakci (antibiotická terapie, resutura kvůli SSI a mnohočetná punkce kvůli chronickému seromu). Komplikace III. stupně vyžaduje invazivní chirurgický zákrok (evakuace hematomu, chronický zánět, který vyžaduje reoperaci, těžká tuková nekróza, úplná nekróza kůže/NAC a dehiscence rány). Komplikace IV. stupně znamená dočasné selhání orgánů. Komplikace V. stupně je taková, která vede ke smrti.

V této studii se shromažďují následující údaje: předoperační šířka jugulum-bradavka, šířka střední čáry bradavky, šířka bradavky-IMF, vertikální a horizontální šířka dvorce, Regnaultova klasifikace ptózy prsu a opakování výše uvedených měření během sledování ( každých 6 měsíců) s paralelní fotodokumentací a záznamem dat dotazníku BREAST-Q a 5 bodové Likertovy škály. [14]

Metody:

Zařazená pacientka, která vyžaduje jednostranné SSM nebo SRNSM, má za sebou předoperační fotodokumentaci, má vyplněný předoperační BREAST Q dotazník a Regnaultovu klasifikaci ptózy prsu. V případě neoadjuvantní terapie je postup stejný a výběr pacienta a záznam dat se provádí předoperačně.

Pacientky po moderním odstranění mléčné žlázy (SSM nebo SRNSM) dostávají adjuvantní léčbu na základě rozhodnutí multidisciplinární rady pro karcinom prsu ústavu. U pacientů byla provedena tělesná měření, pooperační fotodokumentace; vyplnily pooperační BREAST Q dotazník ve 4.-6. týden poté 3. a 6. měsíc poté každých 6 měsíců . Sledování pacientů je do konce 5. pooperačního roku.

Chirurgická terapie Léčba pacientek vyšetřovaných ve studii se opírala o techniky oddělení prsu a sarkomu Národního onkologického ústavu včetně standardizovaného SSM v kontrolní skupině SM. (Viz jejich podrobný popis: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principy a praxe onkoplastické chirurgie prsu. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.6. Mastektomie šetřící kůži a prsní dvorce) [15]

Podle platného protokolu Národního onkologického ústavu může být operací axily buď biopsie sentinelové uzliny nebo axilární lymfadenektomie/disekce axilární blokády, v případě potřeby s radioterapií axilární a nadklíčkové oblasti v závislosti na regionálním stadiu karcinomu prsu. . (viz také Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principy a praxe onkoplastické chirurgie prsu. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 8. fejezet: Tradiční operace prsou, 8.1.2. disekce axilárních lymfatických uzlin; 9. Biopsie sentinelové lymfatické uzliny u karcinomu prsu) [15]

Viz podrobné standardizované techniky okamžité nebo odložené okamžité rekonstrukce prsu níže: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principy a praxe onkoplastické operace prsu. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11. fejezet Postmastektomická rekonstrukce prsu, 11.4. Okamžitá rekonstrukce prsu, 11.8. Rekonstrukce prsu založená na subpektorálním/subserratálním implantátu) [15]

Redukce kůže a odstranění celé žlázové tkáně se volí podle ptózy prsu při operaci SRNSM.

V případě Regnaultovy ptózy ve stadiu C-D ve vzpřímené poloze označíme kůži k deepitelizaci, otisk nohy a linie mezi středoklíčkovým bodem a bradavkou pokračují distálně překračující dolní ohybovou linii v souladu se stacionární technikou obráceného T (obr. 1/A). Podle techniky obráceného T se repozice kůže provádí jemnou deepitelizací šetřící subdermální plexus. Prokrvení bradavky je zajištěno z mediálního směru přes tzv. mediální dermální lalok. Mediálně k NAC by měla být deepitelizace provedena s maximálním zachováním subdermálního plexu. (Obrázek 1/B) Je nezbytné šetřit parasternální perforační cévu v submuskulárním, poté v podkožním prostoru, proto se provádí předoperační dopplerovská -ultrazvuková lokalizace. Odstranění celé mléčné žlázy se od nynějška provádí podle inverzní T incize, přičemž transdermální incize z NAC vede laterálně a doplňková incize ve tvaru T v souladu s technikou obráceného T (obrázek 1/C-D), standardizovaná operace NSM ( viz podrobná operační technika níže: Z Mátrai, G Gulyás, T Kovács, M Kásler Principy a praxe onkoplastické operace prsu. Medicina Kiadó Zrt, 2019. 11.7. Mastektomie šetřící bradavky) [15]. Je důležité si uvědomit, že při odstraňování celé žlázové tkáně a subpektorální preparace se šetří 2-4. perforátorové cévy mají vysokou prioritu, protože zajišťují přívod krve do mediálního kožního laloku a tím i do bradavky. (Obrázek 1/E) Po subkutánních vstřebatelných stehech se rána uzavře suturou. Poloha neo NAC a preparace místa implantátu na kožní vrstvě s další deepitelizací se stanoví intraoperačně; výhodná vzdálenost mezi MMF a neo bradavkou je 7-9 cm. (Obrázek 1/F)

Použití a sběr kosmetických výsledků Následující údaje shromážděné ve stoje po vyznačení střední čáry a IMF: šířka jugulum-bradavka, šířka střední čáry bradavky a šířka bradavky-IMF.

Na začátku bylo provedeno vyšetření ptózy prsu do Regnault Classification.

Fotodokumentace byla provedena standardním způsobem v 5 polohách (předozadní (ap), 45 stupňů šikmo a 90 stupňů laterálně), ve směru ap oběma směry paže nahoru a dolů s přísným dodržováním zásad ochrany osobních údajů. Pacienti jsou na snímcích bez tváří anonymní, fotodokumentace provedena bez šperků.

Kvalita života se měří pomocí validovaného dotazníku BREAST-Q. Podle toho dáváme skóre na škále 1-100 měřící proměnné „spokojenost s prsy“, „nepohodlí při radioterapii“, „psychosexuální pohoda“ a „fyzická pohoda“. Předoperačně používáme předoperační dotazník a pooperačně pooperační dotazník. Vyšší míra ukazuje lepší kvalitu života [11]. Dotazníky se vyplňují před výkonem a po operaci ve 3. měsících a každých 6. měsíců. Dotazník vyplňuje i skupina s simplexní mastektomií.

Používáme Likertovu škálu (1. rozhodně ne, 2: ne, 3: zdržet se hlasování, 4: souhlasím, 4: rozhodně souhlasím) pro hodnocení subjektivního estetického výsledku na základě fotodokumentace (předoperačně, 4 týdny po opožděné rekonstrukci se symetrizací, dále 3. a 6. měsíc a každých 6. měsíce 5 let). Na základě fotodokumentace provádějí hodnocení tři nezúčastnění prsní chirurgové samostatně bez komunikace. Výsledky se shromáždí a zprůměrují.

Následovat:

• Sledování je obdobné jako chirurgické a onkologické v Národním onkologickém ústavu, není tedy pro pacienty zátěží.
• Primární kontrola a registrace dat provedena předoperačně, druhá kontrola provedena 4-6. týden, poté 3. a 6. pooperační měsíc s fotodokumentací, tělesnými měřeními, výpočtem tělesné hmotnosti a dotazníkem BREAST-Q.
• Poté každých 6 měsíců do 5. roku prováděna fotodokumentace, tělesné míry, výpočet tělesné hmotnosti a dotazníkové vyšetření PRSŮ-Q.

Bioetické pozadí studie:

Jedná se o neintervenční klinickou studii, kterou provádějí příslušné regionální výzkumné etické komise v souladu s lékařským zákonem 164/A. § (2).

Toto neintervenční klinické hodnocení se provádí se souhlasem Etické komise Národního onkologického ústavu dle 23/2002. (V.9.) Lékařský předpis.

Výzkumníci se zavazují chránit data pacienta, fotodokumentaci v souladu se správnou klinickou praxí WHO (na základě Helsinské deklarace) a platnými ustanoveními Obecného nařízení o ochraně údajů (GDPR) ohledně mezinárodních etických a vědeckých požadavků na kvalitu návrh, provádění, dokumentace a zásady podávání zpráv o testech prováděných na lidech.

Sběr a registrace dat

- Provádí se s registračním listem pro počítačové zpracování a dotazníkem BREAST-Q, což je mezinárodně ověřený a autorizovaný zrcadlově přeložený dotazník. Digitální fotodokumentace (standardní 5 směr se sklopenými rameny a směr ap se zvednutými rameny)

Plánovaný počet pacientů:

Cílem klinické studie je změřit s dlouhodobým sledováním a pomocí kvalitativních a kvantitativních ukazatelů změny v kosmetických výsledcích, kvalitě života a spokojenosti pacientek po odložené – okamžité rekonstrukci prsu standardizovanou technikou Skin Reducing Nipple šetřící mastektomie, SRNSM a SSM. Plánované podskupiny obsahují 50-50 případů. Plánovaný počet pacientů (vypočítaný počet pacientů plus 10 %): 50x2=100 +10 případů

• Mělo by být zahrnuto 110 případů. Plánovaná doba zařazení pacienta: 1,5-2 roky

Plánovaná doba sledování:

Plánovaná doba sledování po operaci je 5 let. Interim analýza provedena po 2 letech střední doby sledování. Finální analýza se provádí 5 let po uzavření období zařazení pacienta.