Orofaryngeální dysfagie u pacientů s COVID-19

Design: 1) prospektivní studie u pacientů infikovaných SARS-CoV-2 přijatých do CSdM déle než 48 hodin se 2 kontrolními body 3/6 měsíců po propuštění.

2) srovnávací studie mezi 3 prvními vlnami pandemie v akutní fázi.

Cíle:

( Barcelona, ​​Španělsko.

1.2) Ověřit včasnou intervenci včetně zahušťování tekutin a nutriční podpory.

1.3) Dále bychom rádi věděli, zda pacienti s OD a pacienti s OD a MN mají horší prognózu než pacienti bez těchto onemocnění.

2.1) Porovnat tři první vlny pandemie v době hospitalizace (klinická, polykací, nutriční stav a mortalita).

• Kritéria zařazení: Infikovaní pacienti (COVID-19 + PCR nebo dle kritérií lékaře při propouštěcí lékařské zprávě) přijati do CSdM >48h; pacienti, kteří mohou být vyšetřeni z hlediska OD a nutričního stavu podle kritérií jejich lékaře (pacienti plně probuzení ve stabilní respirační situaci a optimální PaO2/FiO2).
• Kritéria vyloučení: nekontrolované riziko infekce pro zdravotnické pracovníky (HCP).

Studijní populace

Všichni pacienti s COVID-19 přijati do CSdM déle než 48 hodin od dubna do konce pandemie:

1. JIP. Pacienti na/po JIP s OD spojenou s intubací/mechanickou ventilací nebo OD spojenou s tracheotomií nebo NG trubicemi (semikritickí pacienti).
2. oddělení. Pacienti s respirační infekcí/pneumonií/respirační insuficiencí, někteří z nich se závažným onemocněním vyžadujícím vysokou koncentraci kyslíku nebo neinvazivní mechanickou ventilaci (akutní pacienti s určitou složitostí).
3. Postakutní pacienti s COVID-19 propuštění z akutních nemocnic do rehabilitačních center, pečovatelských domů nebo medicinálních zařízení (subakutní pacienti, rekonvalescenti).

Výpočet velikosti vzorku: Vezmeme-li v úvahu hlavní proměnnou studie a skutečnost, že provedeme příležitostný nábor (přijatí pacienti), velikost vzorku 315 náhodně vybraných subjektů bude stačit k odhadu s 95% spolehlivostí a přesností +/-5,5 procenta jednotek , procento populace považované za přibližně 55,0 % (odhadovaná prevalence OD). Předpokládal se náhradový poměr 0 %.

Studijní proměnné

• Hlavní proměnná: prevalence OD a riziko podvýživy u pacientů s COVID-19.
• Sekundární proměnné: potřeby suplementace výživy, diety s upravenou texturou, používání zahušťovadel a dodržování kompenzačních opatření pacienta, funkční kapacita, komorbidity, nutriční analytické parametry, hmotnost, klinická závažnost (včetně závažnosti zápalu plic), neurologické příznaky, farmakologická léčba, příjem na JIP a znovupřijetí do nemocnice, návštěvy na pohotovosti, respirační infekce a mortalita po 3 a 6 měsících sledování. Klinická prognóza u pacientů s OD a/nebo MN ve srovnání s pacienty bez těchto onemocnění.

Studijní návštěvy/evaluace/management 4 body hodnocení*: 1) přijetí; 2) vypouštění; a 3-4) sledování po 3 měsících a 6 měsících. Podle prvního vyhodnocení bude předepsán intervenční plán (management) za účelem zlepšení polykání, krmení a nutričního stavu pacienta při příjmu. Všechna hodnocení a intervenční plány jsou v současné době prováděny jako standardní klinická praxe a budou získány z anamnézy pacienta. Proměnné studie budou seskupeny do 3 různých hodnocení: a) klinické hodnocení; b) posouzení polykání; a c) posouzení výživy.

* Ve srovnávací studii mezi 3 prvními vlnami pandemie nebude následovat.

1. Vstupné*: budou 2 body hodnocení přijetí, první 24-48 hodin po přijetí (údaje před přijetím) a druhý při přijetí (údaje o přijetí).

   1.1.Klinické hodnocení: původ pacienta (komunita, pečovatelský dům, sociálně zdravotní středisko), funkční stav před, během přijetí a propuštění (Barthelův index), komorbidity (Charlsonův index), klinické příznaky před a během přijetí, neurologické příznaky, JIP příjem a délka pobytu, respirační infekce, její příznaky, závažnost a délka od týdne před přijetím, předepsaná farmakologická léčba, dny hospitalizace a mortalita při příjmu.

   1.2.Vyhodnocení polykání: anamnéza, dotazník EAT-10 (screening), klinické hodnocení polykání s objemově-viskozitním polykacím testem (V-VST) při příjmu a tolerance a dodržování doporučení (objem a viskozita) při příjmu.

   1.3.Nutriční hodnocení: antropometrická měření a otázky související s výživou před a po přijetí, analytické parametry při přijetí a při přijetí (albumin, prealbumin, cholesterol, celkové proteiny, lymfocyty, feritin a C-reaktivní protein), NRS2002 při přijetí a při propuštění a nutriční doporučení při příjmu (PND, typ diety a příjem) a adherenci pacienta.

2. Vybít:

   2.1.Kodifikace při propuštění: SARS-CoV2 pneumonie, OD, respirační infekce, aspirační pneumonie, podvýživa nebo jiné.

   2.2.Doporučení při propuštění: doporučení ohledně tekutin a výživy při propuštění (objem a viskozita, perorální nutriční suplementace a typ stravy).

   *Po vyhodnocení poskytnou zdravotníci pacientům klinická doporučení týkající se použití zahušťovadel, stravy s upravenou texturou a v případě potřeby výživových doplňků.

3. Sledování (3/6 měsíců): budeme shromažďovat klinická data, informace o polykání a nutričním stavu a potřebách prostřednictvím elektronické anamnézy pacientů a telefonicky. Pacienti dostanou nová doporučení ohledně adaptace tekutin a výživy a v případě potřeby doplnění výživy. Následná hodnocení budou zahrnovat:

3.1. Klinické hodnocení: úmrtnost (datum), bydliště pacienta (komunita, pečovatelský dům, sociálně-zdravotní středisko), funkční stav (Barthelův index) a spotřeba nemocničních zdrojů/klinické výsledky (opětovné přijetí do nemocnice, návštěvy na pohotovosti a respirační infekce).

3.2.Vyhodnocení polykání: anamnéza, EAT-10 (screening polykání); pokud je pozitivní, virtuální klinické hodnocení polykání pomocí V-VST a doporučení pro adaptaci tekutin.

Nutriční hodnocení: antropometrická měření (aktuální hmotnost), příjem PND (doba od propuštění), úprava texturní stravy v případě potřeby a soulad s předchozími doporučeními, NRS2002, a analytické parametry (albumin, cholesterol, feritin, C-reaktivní protein) pokud měl pacient v předchozím měsíci krevní rozbor.

Léčba pacientů s COVID-19, OD a MN:

Po přijetí do našich zdravotnických center budou pacienti s COVID-19 vyšetřeni logopedem (SLP) na OD se specifickými otázkami a V-VST a stav výživy pomocí NRS2002. Kromě toho budou při příjmu zaznamenávány klinické údaje pacientů. Pacienti s NRS2002 ≥ 3 body budou vyžadovat PND, které budou podávány ve dvou formátech (tekuté nebo přizpůsobené viskozitě) v závislosti na stavu polykání. Pacienti mladší 70 let dostanou 2 místo 1/den. Podle žvýkací a polykací schopnosti pacienta budou dostávat diety s upravenou texturou ve 3 různých formátech: 1) normální, 2) dieta se snadným žvýkáním a 3) pyré. Normální strava se skládá z 1750 kcal/70 g bílkovin; pokud je pacient v nutričním riziku nebo podvyživený (NRS2002≥3), dostane také vysokokalorickou-proteinovou dietu s 2000 kcal/90g bílkovin. Nakonec dojde k úpravě kapaliny podle výsledků V-VST se 3 různými viskozitami: 1) kapalina, 2) 250 mPa•s a 3) 800 mPa•s. Během příjmu budou pacienti vedeni SLP a týmem nutričních specialistů zdravotnických center. Těsně před propuštěním budou pacienti přehodnoceni a pomocí stejných kritérií budou dána doporučení ohledně polykání a výživy přizpůsobená novému stavu pacienta. Na nutriční úrovni budou pacienti těsně před propuštěním přehodnoceni týmem dietologů, aby odhalili ty pacienty, u kterých se dosud nezlepšil jejich nutriční stav, a proto budou muset po propuštění pokračovat v užívání PND. Kritéria pro zachování nebo nedodržování předpisu při propuštění budou ta, která odpovídají normálnímu dietnímu posouzení, jako je: anorexie, neupravení hmotnosti nebo nedostatečný příjem v důsledku zvracení, nevolnosti nebo jiných příčin nesouvisejících s nemocniční stravou. Další kritéria mohou být zahrnuta podle uvážení klinického odborníka. Této skupině budou vydávány PND minimálně 1 měsíc po propuštění.

Budeme shromažďovat také údaje o cílové destinaci pacienta, funkční kapacitě, úbytku hmotnosti, přijetí na JIP a klinické údaje při propuštění. Nakonec budou pacienti sledováni po 3/6 měsících kvůli klinickým komplikacím prostřednictvím jejich elektronické anamnézy.

Hlavní studijní postupy a proměnné

• EAT-10: je jednoduchý 10položkový dotazník pro screening rizika dysfagie (skóre>2, riziko OD) (Belafsky P 2008, Ann Otol Rhinol Laryngol; Rofes L 2014, Neurogastroenterol Motil).
• V-VST: je validovaný klinický test ke zkoumání bezpečnosti a účinnosti polykání a výběru optimálního objemu bolusu a viskozity pro každého pacienta s/v riziku OD. Používá různé objemy (5, 10 a 20 ml) a viskozity (250 mPa•s, kapalina a 800 mPa•s) (zahušťovadlo Nutilis Clear) k vyhodnocení klinických příznaků snížené účinnosti a bezpečnosti polykání. Aplikujeme zjednodušený V-VST pouze s 1 objemem (10 ml) a 3 obvyklými viskozitami, abychom snížili nemocniční zátěž a stres pro pacienta (Clavé P 2008, Clin Nutr). Zaznamenají se doporučení ohledně tekutinové adaptace podaná pacientovi podle výsledků testu.
• Nutriční stav: U pacientů s COVID-19 se provádí nutriční hodnocení podle jejich fenotypu. Použijeme screening nutričního rizika (NRS 2002), validovaný nutriční screeningový nástroj pro hospitalizované dospělé pacienty a byl doporučen nedávným doporučením pro pacienty přijaté na COVID-19 (Ying-Hui Jin, 2020, Mil Med Res). Pokud pacient získá 3 nebo více bodů, je považován za ohrožený z hlediska výživy a mělo by být provedeno komplexnější nutriční hodnocení a aplikována nutriční suplementace. Budou zaznamenána doporučení ohledně nutriční adaptace daná pacientovi (adaptace textury/kalorií/bílkovin a nutriční suplementace) podle výsledků testů.
• Další proměnné studie shromážděné z anamnézy pacienta: původ a místo určení pacienta při propuštění, dny hospitalizace, přijetí na JIP, myopatie po JIP a délka pobytu na JIP, symptomatologie před a během přijetí (horečka, kašel, dušnost, průjem, zvracení, ageuzie, anosmie, bolest hlavy, polymyalgie), neurologické příznaky při přijetí (záchvaty, encefalitida, delirium, bolest hlavy, dyskineze, cévní mozková příhoda, parentéza, ataxie, encefalitida), funkčnost s Barthelovým indexem (předpřijetí, přijetí a propuštění), komorbidity s Charlsonovým skóre, respirační infekce při příjmu a jejich závažnost a typ, použití oxygenoterapie, pronace, předepsaná léčba, antropometrická měření (váha při propuštění, hubnutí), užívání a snášenlivost perorálních doplňků výživy, nutriční příjem, užívání enterální nebo parenterální výživa, biochemické parametry při příjmu a propuštění (prealbumin, albumin, cholesterol, celkové proteiny, lymfoc. tes, feritin a C-reaktivní protein), diagnostika při propuštění (SARS-CoV2 pneumonie, OD, respirační infekce, aspirační pneumonie, malnutrice a další) a intranemocniční mortalita.
• Sledování (3 a 6 měsíců): z anamnézy pacienta a telefonicky shromáždíme údaje o klinických komplikacích: polykání, nutriční stav a potřeby (včetně analytických parametrů), hospitalizace, návštěvy na pohotovosti, výskyt respiračních infekcí (včetně pneumonie, exacerbací CHOPN) a mortalita.