Sexuální důvěra: CBT pro sociální úzkostnou poruchu se snížením rizika HIV Poradenství pro HIV-negativní gbMSM (SC-RCT)

Gayové, bisexuálové a další muži, kteří mají sex s muži (MSM), nadále nesou neúměrné břemeno sexuálně přenosných infekcí (STI), jako je HIV v Kanadě, z velké části přisuzované účinnému přenosu během análního sexu bez kondomu (CAS). Navzdory celkovému poklesu incidence HIV od roku 2005 zůstává incidence HIV mezi MSM stabilní. V roce 2016 představovalo MSM 52,5 % nových diagnóz HIV v Kanadě, ve srovnání s 56,8 % v roce 2014. MSM také představuje více než polovinu všech převažujících případů HIV. Epidemie HIV mezi MSM se nepodařilo snížit navzdory biomedicínsky řízeným snahám o snížení nakažlivosti prostřednictvím šíření antiretrovirové léčby jako prevence a vzniku pre-expoziční profylaxe HIV (PrEP) ke snížení citlivosti na HIV. Epidemiologické údaje podtrhují potřebu účinných intervencí pro snížení sexuálního rizikového chování u MSM. Kanadská Agentura veřejného zdraví (PHAC) proto označila MSM za vysoce prioritní populaci, kterou je třeba oslovit preventivními iniciativami.

Sociální úzkost je rizikovým faktorem pro CAS mezi MSM. Obvykle se definuje jako zkušenost strachu a obav z hodnocení v mezilidských situacích, včetně romantických nebo sexuálních vztahů. Sociální úzkost je vyšší u gayů a dalších populací sexuálních menšin než u heterosexuálů, a to jak v rozměrových, tak v kategorických měrách, přičemž nedávné studie uvádějí prevalenci sociálně úzkostných poruch mezi MSM 22,3–22,9 %.

Sociální úzkost předpovídá rizikový sex mezi MSM. Výzkum naznačuje přímý vztah mezi sociální úzkostí a CAS mezi MSM. Sociální úzkost byla spojena s větším podílem receptivních a inzerčních CAS i po úpravě na vyjednávání o používání kondomu, depresi a užívání klubových drog. Sociální úzkost může také zvýšit užívání návykových látek v sexuálních situacích, což je další rizikový faktor HIV mezi MSM. Žádné studie však nezkoumaly účinnost léčby sociální úzkosti na CAS u MSM. Sociální úzkost je vysoce modifikovatelná prostřednictvím kognitivně-behaviorální terapie (CBT).

Obavy ze sexuálního odmítnutí partnerem plně odpovídaly za souvislost mezi sociální úzkostí na začátku a CAS při 6měsíčním sledování. Tato studie je v souladu s předchozími zjištěními, že 32 % gayů uvedlo, že méně často používají kondomy, když se obávali, že jejich partnerka bude reagovat negativně. Dalším mediátorem může být užívání látky. Sociální úzkost je také rizikovým faktorem pro pozdější užívání alkoholu a další problémy s užíváním látek v klinických a neklinických vzorcích, včetně MSM. Užívání návykových látek má tendenci následovat po sociální úzkostné poruše, protože alkohol a další látky se používají k samoléčbě symptomů úzkosti v sociálních situacích. Užívání alkoholu a návykových látek v sexuálních situacích je relativně konzistentním rizikovým faktorem pro CAS mezi kanadskými MSM, stejně jako vyšší výskyt HIV. Kvůli konzistentním údajům spojujícím užívání návykových látek s riziky HIV bylo navrženo, že začlenění léčby užíváním alkoholu a návykových látek do poradenství ke snížení sexuálního rizika může zvýšit účinnost úsilí o prevenci HIV u MSM. Sociální úzkost může mít specifický vztah k užívání návykových látek při vytváření rizika HIV a dalších pohlavně přenosných chorob.

Tato studie poskytne údaje o účinnosti pro nový a inovativní preventivní zásah STI/HIV pro MSM. Tato intervence nazvaná Sexuální důvěra staví na empiricky podporované léčbě sociální úzkosti, včetně užívání látek souvisejících se sociální úzkostí, přidáním poradenství ke snížení rizika za účelem snížení sexuálního rizikového chování STI/HIV.

Během posledních 10 let četné dobře navržené klinické studie prokázaly účinnost behaviorálních intervencí ke snížení rizikového chování HIV u HIV-negativních jedinců. Úspěch těchto programů je však omezený a důkazy naznačují, že se tyto účinky časem zmenšují. Zlepšení účinnosti těchto programů je prioritou veřejného zdraví.

Současný návrh se snaží oslovit jednotlivce, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku zapojení do pokračujícího rizikového chování vůči HIV kvůli přítomnosti sociální úzkosti a užívání návykových látek v sexuálních situacích a kteří mohou mít potíže s reakcí na intervenci, která se zaměřuje na samotné podstupování sexuálního rizika. Výzkum z mnoha zemí naznačuje, že všichni MSM nejsou stejně ohroženi HIV. Převaha údajů ukazuje na rostoucí přítomnost souběžně se vyskytujících problémů s duševním zdravím a užíváním látek, nazývaných syndemie, předpovídají jak prevalenci HIV, tak sexuální rizikové chování HIV mezi MSM. Jedna z největších studií MSM ze 151 zemí uvádí silný vztah mezi dávkou a odezvou se zvyšující se pravděpodobností infekce HIV a větším počtem syndemických problémů. Ve srovnání s těmi, kteří neměli syndemické problémy, byla pravděpodobnost infekce HIV u pacientů s 1, 2 a 3 nebo více syndemickými problémy 1,67, 2,02 a 2,35krát vyšší. MSM v naší studii může představovat téměř polovinu (22 % MSM, kteří mají dvojnásobné riziko nákazy HIV) epidemie HIV v Kanadě i mimo ni. Náš tým a další pracovníci v oblasti podpory sexuálního zdraví a prevence HIV zjistili, že neléčené problémy duševního zdraví narušují bezpečnější sexuální praktiky. Aby bylo možné adekvátně naplnit potřeby MSM v oblasti prevence HIV, intervence v oblasti prevence HIV musí řešit problémy duševního zdraví, které přispívají ke zvýšenému riziku u této skupiny a které brání účinnosti tradičních snah o prevenci HIV.

Metaanalýzy naznačují, že behaviorální intervence mohou být účinné při snižování CAS u MSM. Jiné přehledy zjistily větší účinnost u aktivních intervencí spíše než u intervencí, kdy účastníci pouze dostávají informace. V souladu s těmito zjištěními zahrnuje program Sexual Confidence aktivní hraní rolí, ve kterých si účastníci procvičují své dovednosti vyjednávat o bezpečnějším sexu. Vzhledem k nedostatku účinných intervencí navržených v Kanadě existuje potřeba přísného empirického testování účinků preventivních intervencí HIV pro kanadské MSM.

Výskyt syfilis, chlamydií a kapavky mezi MSM vzrostl, zejména mezi HIV+ MSM žijícími v kanadských městských centrech včetně Toronta. Koinfekce HIV je zvláště znepokojivá, protože CAS s HIV+ MSM může zvýšit pravděpodobnost přenosu. Skupinová studie z Ontario HIV Treatment Network uvádí 12měsíční kumulativní incidenci 1,7 % (95% CI 1,1 % až 2,2 %) pro chlamydie/kapavku a CAS s více HIV+ partnery (HR=3,3, 95% CI 1,4 až 7,8) byl silným prediktorem infekce.

CBT se zaměřuje na snižování psychické tísně a psychosociální interference úzkosti, užívání návykových látek a dalších psychologických problémů pomocí technik kognitivní restrukturalizace (tj. učí lidi realističtěji přemýšlet o situacích, kterých se obávají) a opakovaným vystavováním se obávaným situacím. CBT podporuje adaptivní reakce na obávané podněty a předpokládá se, že usnadňuje kognitivní změny. Ačkoli behaviorální terapie, jako je aplikovaná relaxace (AR) a expoziční terapie, jsou také krátké a účinné intervence, pouze CBT má důkazy podporující její použití, když jsou sociální úzkostná porucha a problémy s užíváním návykových látek komorbidní.

Ukázalo se, že CBT je přijatelný mezi různými populacemi MSM. Manuální formát, dostupnost školení a přítomnost hodnotících škál způsobilosti a dodržování jsou další charakteristiky, díky nimž je CBT proveditelnou modalitou pro programování prevence HIV. A konečně, koncepční základy pro CBT (sociální kognitivní teorie) sdílí většina ostatních výzkumem podporovaných intervencí na snížení rizika HIV.

Současný stav vědy identifikuje behaviorální terapie, včetně CBT, jako psychosociální léčbu volby sociální úzkostné poruchy. Přehled 32 RCT uvedl, že průměrný účastník léčený CBT dosáhl lepších výsledků než 80 % z čekací listiny a 66 % účastníků placeba, a pacienti v průběhu času stále zvyšují rozsah svých léčebných zisků. Farmakoterapie funguje stejně jako CBT, i když farmakoterapie často vyžaduje pokračování v léčbě na dobu neurčitou, aby se zabránilo relapsu, zatímco CBT má omezený počet sezení a je spojena se silným udržením léčebných zisků.

Naším hlavním cílem je otestovat účinnost tohoto integrovaného programu při snižování rizikového sexuálního chování pomocí dvouramenné randomizované kontrolované studie (RCT). Sekundárně porovnáme sociální úzkost, užívání návykových látek v sexuálních situacích a kumulativní výskyt bakteriálních STI mezi oběma rameny během 9měsíčního období sledování. Předpokládáme, že v porovnání s kontrolním stavem sexuální důvěra sníží sexuální rizikové chování, jak je definováno v CAS s HIV pozitivními nebo neznámými sexuálními partnery s HIV statusem bez použití PrEP. Dále předpokládáme, že sexuální důvěra povede k většímu snížení sociální úzkosti a užívání návykových látek v sexuálních situacích.

Náš navrhovaný výzkum je jednoduchá slepá, dvouramenná randomizovaná studie. Účastníci budou náhodně rozděleni do ramene CBT nebo AR. Poradci nemohou být zaslepeni, protože poskytují léčbu, ale hodnotitelé budou zaslepeni, pokud jde o stav léčby. Účastníkům nebudou poskytnuty podrobnosti o stavu léčby, ke kterému nebyli přiřazeni, aby se minimalizovala možnost, že přesvědčení účastníků o tom, který stav je lepší, ovlivní výsledky.

Účastníci budou náhodně rozděleni do CBT, experimentální větve nebo AR větve, která slouží jako kontrolní podmínka. Obě ramena jsou stavy aktivní léčby; předpokládáme však, že rameno Sexual Confidence CBT bude mít výrazně větší vliv na rizikové sexuální chování než rameno AR, protože AR neprobírá ani neřeší užívání návykových látek, snížení sexuálního rizika nebo sexuální chování.

Navrhujeme koncepční model pro vztah mezi sociální úzkostí, užíváním návykových látek a sexuálním rizikovým chováním, který uvádí, že prožívání symptomů sociální úzkosti v sexuálních situacích generuje nežádoucí úzkostné afekty (např. strach ze sexuálního odmítnutí, strach z negativního hodnocení), které jednotlivci jsou motivováni vyhýbat se. Těžká konzumace alkoholu a drog před nebo během sexuální aktivity je behaviorálním mechanismem v modelu v této studii, jak se vyhnout úzkosti spojené se sociálními interakcemi. Tímto způsobem vede užívání látek k vyhýbání se sociálně úzkostným myšlenkám k rizikovému sexuálnímu chování přímo i nepřímo prostřednictvím narušeného vyjednávání o bezpečném sexu.

Tyto mechanismy jsou v souladu s kognitivně-behaviorální teorií. Behaviorálně je užívání návykových látek (a potenciálně rizikové sexuální chování) negativně posíleno vyhýbáním se (nebo únikem z) nežádoucích úzkostných afektů. Z kognitivního hlediska generují sociálně úzkostné předpovědi nerealistické hodnocení rizika odmítnutí, které přispívá k sexuálnímu riziku. Sexuální sebevědomí je navrženo tak, aby řešilo tyto specifikované cesty: (a) plánované expozice s cílem naučit se adaptivním strategiím pro snížení sociální úzkosti, užívání návykových látek motivovaného k vyhýbání se a sexuálního rizika motivovaného vyhýbáním se, (b) kognitivní restrukturalizace k trénování realistických kognitivních hodnocení odmítnutí. vyjednávání o bezpečnějším sexu a (c) poradenství v oblasti snižování rizik za účelem zvýšení dovedností vyjednávat o bezpečnějším sexu a stanovení cílů změny chování při bezpečnějším sexu.

Během COVID 19 se účastníci možná nebudou moci zúčastnit osobních sezení za účelem hodnocení a terapie. Abychom snížili riziko přenosu COVID-19 mezi účastníky studie a řešili potenciální neochotu účastníků osobně se účastnit hodnotících a terapeutických sezení, vytvořili jsme online nebo teleterapeutickou verzi studie využívající Zoom for Healthcare. Pro všechna hodnocení a terapeutická sezení bude použita teleterapie. Účastníkům, kteří nemají přístup k soukromému umístění a/nebo technologii nezbytnou k bezpečnému používání Zoomu, bude nabídnuta soukromá místnost s počítačem, aby mohli využívat teleterapii z naší výzkumné laboratoře.