DOPAD funkce srdce dárce na výsledky příjemce – prospektivní studie ke zvýšení využití SRDCE dárců

Těžké srdeční selhání je diagnóza s velmi špatnou prognózou, kde 2letá úmrtnost na závažné srdeční selhání přesahuje 50 %, což převyšuje mnoho rakovinných diagnóz. Přes pokroky ve farmakologické léčbě a mechanických pumpách je transplantace srdce považována za nejlepší léčbu terminálního srdečního selhání. Transplantace srdce jako léčba terminálního srdečního selhání je však omezena počtem dostupných orgánů. Pokud by se vyšetřovatelé dokázali postarat o více orgánů, mohlo by být transplantováno více pacientů. Je proto nanejvýš důležité zvážit každé srdce, které lze úspěšně transplantovat.

Podle současných doporučení by srdce mělo být v téměř dokonalém stavu, aby bylo možné zvážit transplantaci. Aby bylo srdce dárce transplantováno, nemělo by vykazovat:

• Více než mírné až středně těžké poškození srdce (EF < 40 %)
• Regionální abnormality diskrétního pohybu stěny
• Potřeba nadměrné inotropní podpory (dobutamin >20 µg/kg/minutu)
• Neřešitelné ventrikulární arytmie.

Srdeční dysfunkce u dárců orgánů je však obvykle sekundární k nemoci, která vedla k mozkové smrti, a je reverzibilní; na srdci samotném není nic špatného, ​​ale skončilo v nepříznivém prostředí, které dočasně ovlivňuje jeho funkci. Častou příčinou srdeční dysfunkce u dárců orgánů je stresem indukovaná kardiomyopatie/Takotsubo kardiomyopatie. Stresem indukovaná kardiomyopatie je relativně nově popsaný akutní srdeční syndrom, při kterém se u srdce vyvinou regionální abnormality pohybu stěny způsobené silnou katecholaminovou stimulací myokardu. U dárce orgánů je pozorována silná katecholaminová bouře v kombinaci s kompresí a rozvojem mozkové smrti, která může vyvolat stresem indukovanou kardiomyopatii. Tento typ změny je pozorován u 20–25 % potenciálních dárců orgánů. Jednou z nejdůležitějších charakteristik stresem indukované kardiomyopatie je však její rychlé zotavení a srdeční funkce se obvykle normalizuje během několika hodin nebo dnů 8-10. To není vnímáno pouze jako funkční zotavení, ale také strukturální a biochemické zotavení srdce. Kromě dárců orgánů s intrakraniálními příhodami je stresem indukovaná kardiomyopatie pozorována také u pacientů s hypoxickým/anoxickým poraněním mozku v důsledku hypoxické zástavy srdce a i v těchto případech jsou srdeční příhody dočasné.

U potenciálních dárců existují potenciálně rozdílné diagnózy kardiomyopatie vyvolané stresem. Nejdůležitější je ischemická choroba srdeční, kterou lze rychle a relativně snadno diagnostikovat koronarografií. Koronarografie se dnes provádí přibližně u jedné třetiny potenciálních dárců a poté primárně u dárců s rizikovým profilem pro onemocnění koronárních tepen. Další odlišnou diagnózou je myokarditida, která nemá stejnou reverzibilitu jako stresem indukovaná kardiomyopatie a obvykle poskytuje odlišný echokardiografický obraz.

Doporučení nepoužívat srdce s regionálními abnormalitami pohybu stěny nemá dostatečnou vědeckou podporu. Doporučení je založeno na retrospektivní studii, která je starší než 30 let a která jako primární měřítko výsledku neměla srdeční dysfunkci. Po přezkoumání tohoto článku data nepodporují myšlenku, že regionální abnormality pohybu stěny by byly spojeny s horšími výsledky. Navzdory tomu bylo toto doporučení základem pro rozhodnutí, zda srdce transplantovat či nikoliv. Obzvláště u amerických hrudních chirurgů panuje ostražitost brát taková srdce v úvahu. Existuje řada retrospektivních studií, které ukazují, že výsledek není horší u pacientů, kterým byly transplantovány sluchy, které mají/měli dysfunkci. Hlavní studie jsou uvedeny níže:

• Studie založená na materiálu z USA (databáze UNOS), ve které byli identifikováni a porovnáni pacienti, kteří dostali srdce s ejekční frakcí <50 % (n=740) s příjemci srdce s normální funkcí (n=30253). Mezi skupinami nebyl pozorován žádný rozdíl v mortalitě jeden rok po transplantaci.
• Studie založená na stejném materiálu ukázala, že dlouhodobé přežití nebylo horší u příjemců srdce s ejekční frakcí < 50 %. Srdeční funkce byla také stejná u příjemců srdce s normální funkcí a poruchou funkce jeden rok po transplantaci.
• Ve studii založené na stejné databázi (databáze UNOS) bylo identifikováno 472 příjemců, kteří dostali srdce se zlepšenou funkcí, definovanou jako EF≤40 % při jednom vyšetření a EF≥50 % při následném vyšetření. Kontrolní skupinou byli příjemci srdce s normální funkcí EF≥55 %. Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl v mortalitě, primárním selhání štěpu, vaskulopatii aloštěpu, a to ani v případě, že bylo použito propensity score matching.
• Studie založená na jiném materiálu z USA (California Transplant Donor Network) uvedla údaje, kdy nízká ejekční frakce (EF<50 %, počet pacientů neuveden) nebo regionální hypokineze (n=197) neovlivnily výsledek.
• Starší studie založená na materiálu z USA ukázala, že regionální hypokineze nemá žádný vliv na úmrtnost příjemců. Počet pacientů s regionální hypokinezí nebyl uveden, ale do studie bylo zahrnuto 1719 pacientů.
• Studie z Transplantačního centra Sahlgrenska analyzovala dárce a příjemce v průběhu 10 let. Celkem bylo do analýz zahrnuto 641 dárců a 155 (24 %) dárců mělo srdeční dysfunkci. Příjemci srdcí s dysfunkcí (n=42) neměli horší výsledky (úmrtí, retransplantace) ve srovnání s příjemci srdcí s normální funkcí. Krátkodobé výsledky (doba péče na jednotce intenzivní péče (JIP), pokročilá hemodynamická podpora, pooperační dialýza, rejekce) se mezi skupinami také nelišily. Srdeční funkce se u příjemců rychle obnovila a obě skupiny měly stejnou ejekční frakci již několik dní po transplantaci.

Tyto retrospektivní studie tvoří relativně dobrý základ a pokrývají téměř 1400 pacientů. Prospektivní studie o transplantaci srdce s funkčním postižením však chybí.

Transplantační centrum Sahlgrenska má dlouholeté zkušenosti s manipulací se srdcem s narušenou funkcí. Tato klinická zkušenost naznačuje, že není spojena s komplikacemi. Výše uvedené studie tuto zkušenost potvrzují.

Celkově je zde prostor pro zvýšení počtu dárců srdce, a tím i počtu transplantací srdce, pokud budou využiti dárci srdce s reverzibilní dysfunkcí. Tato studie si klade za cíl prospektivně vyšetřit srdeční funkci dárců a vyhodnotit, zda je významná pro výsledek příjemce. Studie na základě předchozích retrospektivních studií stanovuje pokyny pro vyšetřovací postupy a také to, která srdce by měla být transplantována. Vyšetřovatelé očekávají, že výsledky příjemců nebudou ovlivněny srdeční funkcí dárce, pokud budou dodržována doporučení studie. Naše data ukazují, že přibližně každý čtvrtý potenciální dárce srdce trpí funkční poruchou. To je v souladu s dalšími studiemi, které pozorovaly, že asi 20 % srdce je odmítnuto kvůli postižené funkci. Vyšetřovatelé odhadují, že systematické zvažování těchto srdcí může zvýšit počet transplantací o 20–30 %.