Suché oko OmniLenz Aplikace výzkumné studie Omnigen (DOORS)

Zpráva TFOS DEWS II nově definuje suché oko jako:

"... multifaktoriální onemocnění očního povrchu charakterizované ztrátou homeostázy slzného filmu a doprovázené očními symptomy, u nichž hraje etiologickou roli nestabilita a hyperosmolarita slzného filmu, zánět a poškození očního povrchu a neurosenzorické abnormality." Suché oko (DED) je celosvětový problém, který postihuje nejméně 344 milionů lidí na celém světě a je jednou z nejčastějších příčin návštěv pacientů u očního lékaře. Epidemiologie DED však i nadále představuje problém kvůli nedostatku standardizované celosvětové definice. Prevalence DED se symptomy i bez nich se pohybuje od 5 do 50 %.

Hyperosmolarita slz, stejně jako zánětlivé mediátory, mohou vyvolat příznaky DED a způsobit poškození epiteliálních buněk, povrchových mikroklků, bariérové ​​funkce, glykokalyx a pohárkových buněk. Poškození epiteliálních buněk, lipidová vrstva a abnormality mrkání, defektní glykokalyx, ztráta gelového mucinu a snížení objemu slz mohou mít za následek ztrátu lubrikace mezi očními víčky a očními víčky, což má za následek zvýšené tření a také symptomy.

Zánět povrchu oka může způsobit inhibici sekrece slz a ztrátu funkce epiteliální bariéry na povrchu oka. Roztržení slzného filmu, vedoucí k lokalizované hyperosmolaritě, může mít za následek poškození očního povrchu buď přímo, nebo prostřednictvím kaskády zánětu, který iniciuje. Lepší porozumění úloze subklinického zánětu v časných stádiích DED také vyžaduje další studium.

Amniotická membrána (AM) se používá již mnoho let jako adjuvans pro hojení tkání, přičemž poprvé ji použil Davis v roce 1910 při transplantaci kůže a ve 30. letech 20. století Sorsby pro chemická poranění oka. Transplantace lidské amniotické membrány se od té doby používá pro mnoho oftalmologických indikací. Zprávy popisují jeho účinnost při rekonstrukci povrchu rohovky těžce poškozeného chemickými činidly, podporu hojení přetrvávajících defektů rohovkového epitelu, zvyšující úspěšnost rekonstrukčních operací povrchu rohovky a substituci spojivkových autograftů po excizi pterygia nebo odstranění spojivkových lézí.

Human AM má antibakteriální, antiangiogenní, protizánětlivé a antifibroblastické vlastnosti. Tyto charakteristiky mohou hrát roli při použití AM v léčbě DED. Nedávná studie publikovaná McDonaldem a kolegy v roce 2018 provedená u 84 pacientů (97 očí), kteří dostávali kryokonzervovanou AM léčbu (Prokera) kromě předchozí maximální lékařské péče, prokázala zlepšený oční povrch spolu s pozoruhodným snížením závažnosti celkového skóre DEWS. až tři měsíce po léčbě. Všimněte si, že skóre DEWS není běžným přístupem hodnocení (na rozdíl od skóre OSDI), ale naznačuje, že amniotická membrána může mít pozitivní účinek na suché oko.

Omnigen je dehydratovaná amniotická membrána získaná z lidských zdrojů a certifikovaná britským úřadem pro lidská tkáň. Nabízí významné potenciální výhody ve srovnání s kryokonzervovaným AM, jako je možnost skladování při pokojové teplotě a vytváření optimálních aplikačních možností, jako jsou kruhové disky spíše než čtvercové. Ještě důležitější je, že bylo prokázáno, že Omnigen uchovává více biochemie AM během zpracování, což by zase mělo přinést lepší klinické výsledky. Omnigen je licencován pro použití u lidí a je regulován Human Tissue Authority (HTA). Společnost NuVision dodala více než 5 000 ošetření Omnigen pro použití v oftalmologii, aniž by hlásila nežádoucí účinky (hlášení je podmínkou HTA).

NuVision Biotherapies je držitelem licencí na provoz v rámci HTA (Human Tissue Authority), které monitorují a zajišťují, že služby a zařízení jsou v souladu se správnou výrobní praxí. Mnohé z použitých norem jsou nad rámec minima vyžadovaného evropskou/britskou legislativou a nařízeními. Darovaná tkáň se odebírá asepticky na operačních sálech NHS podle protokolů schválených HTA. Tyto protokoly zahrnují souhlas dárce a testování, karanténu a uvolnění produktu pro klinické použití. Po odběru je darovaná tkáň zpracována ve vyhrazených zařízeních stupně A a dekontaminována pomocí antibiotického koktejlu. Jednotlivé kusy Omnigen jsou také řezány a baleny v kontrolovaném prostředí, které je pravidelně hodnoceno HTA. Konečné produkty jsou posuzovány prostřednictvím postupů kontroly kvality včetně individuálního vizuálního vyšetření a jsou uvolněny pouze jednotkám, které podepsaly a uplatňovaly dohodu o dodávkách tkání schválenou HTA. To umožňuje plnou sledovatelnost od dárce k pacientům.

Během výroby jsou jednotlivé kusy Omnigen označeny pomocí chirurgického pera logem, které lékařům umožňuje určit správnou orientaci Omnigenu. Při použití s ​​OmniLenz BCL by epiteliální strana tkáně měla směřovat k povrchu oka.

Kusy Omnigen jsou jednotlivě baleny v plochých sterilních obalech. Každé balení je jasně označeno podle norem HTA včetně jednotlivých čísel položek a podrobností o šarži. Produkt není ozářen a zůstane sterilní až do otevření. Omnigen se skladuje při pokojové teplotě, což zjednodušuje logistiku. NuVision nabízí jak poradenství, tak vybavení jednotkám přijímajícím Omnigen, ale mnoho jednotek včetně zkušebního centra má vlastní licence. To znamená, že jsou také kontrolovány a podléhají kontrole ze strany HTA. V balení jsou přiloženy formuláře pro hlášení nežádoucích příhod nebo reakcí a rady, které v případě, že k takové události dojde, okamžitě zatelefonujte společnosti NuVision. K dnešnímu dni zde nejsou hlášeny žádné případy poškození pacienta způsobeného aplikací Omnigenu.

OmniLenz je zakázkový BCL navržený tak, aby umožňoval aplikaci Omnigenu bez nutnosti použití stehů nebo lepidla. OmniLenz BCL je čočka s označením CE, upravená ze standardní čočky vyráběné společností Menicon, která byla používána k léčbě milionů lidí po celém světě. Úpravy jsou drobné úpravy zadní geometrie čočky, aby bylo možné vložit OmniLenz BCL přes amnion. Tento vývoj vytvořil klinickou příležitost léčit četné klinické stavy pomocí AM v prostředí kliniky spíše než v chirurgickém prostředí. Byl navržen tak, aby vyhovoval potřebám pacientů včetně pohodlí, estetiky a průhlednosti.

Dosud bylo na klinice použito více než 900 aplikací Omnigenu s použitím OmniLenz BCL na klinikách, méně aplikací stehů, převážně k léčbě závažných přetrvávajících epiteliálních defektů a očních zánětů včetně DED.

Navrhovaná studie DOORS má za cíl prozkoumat dopad aplikace Omnigenu na klinice bez stehů u pacientů trpících středně těžkou až těžkou DED. Jeho cílem je zejména prozkoumat dopad na symptomy i patologii, včetně měření kvality života (QoL) a relevantních klinických markerů progrese onemocnění. Za zmínku stojí zejména měření osmolarity slzného filmu, jehož data ve většině dosavadních studií v současnosti chybí.

Index Ocular Surface Disease Index (OSDI), vyvinutý skupinou Outcomes Research Group v Allergan Inc (Irvine, Kalifornie), je 12-položkový dotazník navržený tak, aby poskytoval rychlé posouzení příznaků podráždění oka v souladu s onemocněním suchého oka a jejich dopadu. na fungování související s viděním.

Rizika léčby

Amniová membrána je lidská tkáň a jako taková nese riziko infekce spojené s přijímáním lidské tkáně. Ty byly sníženy minimálně o:

• Pečlivý výběr dárce prostřednictvím lékařského posouzení vyškoleným klinickým personálem
• Testování infekčních chorob
• Omnigen je od dárců s negativním testem na virus lidské imunodeficience, virus hepatitidy B, virus hepatitidy C, lidský T-lymfotropní virus 1 (HTLV-I), syfilis, cytomegalovirus
• Aseptický odběr od žijících dárců
• Zpracování v čistých prostorách třídy A
• Redukce patogenů dekontaminací pomocí antibiotického koktejlu během zpracování
• Kroky kontroly kvality od darování až po konečné balení prováděné vyškoleným personálem Zejména rizika použití jakékoli lidské tkáně nebo produktu pocházejícího z tkáně musí vždy brát v úvahu riziko prionové infekce. Je známo, že priony způsobují variantní Creutzfeldt-Jakobovu chorobu (vCJD). CJD je vzácný a smrtelný lidský degenerativní stav, který může být sporadický, dědičný (familiární), iatrogenní nebo variantní. Analýza všech 177 případů vCJD ve Spojeném království hlášených do prosince 2013 zaměřená na možnost přenosu vCJD prostřednictvím transplantace orgánu/tkáně ve Spojeném království neposkytla žádné důkazy o vCJD spojené s transplantací ve Spojeném království. Tyto důkazy proto naznačují, že předchozí faktory ve Spojeném království jako riziko kontaminace CJD jsou minimální až žádné.

Omnigen se zpracovává pomocí následujících antibiotik:

• Gentamycin 200 mg/ml
• Imipenem 10 mg/ml
• Nystatin 125 000 U/ml
• Polymyxin B 10 mg/ml
• Vankomycin 2,5 µg/ml Pacienti s citlivostí na antibiotika by měli být identifikováni a posouzeni podle toho. Hladiny antibiotik v Omnigenu jsou relativně nízké. Když se uvolní z tkáně, většina se smyje z povrchu oka tvorbou slz a mrkáním. Výzkumy však ukázaly, že když se léky v slzách dostanou do kontaktu s cévní nosní sliznicí, může dojít k absorpci do krevního řečiště. Je nepravděpodobné, že by „jednorázové“ množství antibiotika, které se stane systémovým, vyvolá a senzitivní reakci, ale je třeba zvážit potenciální riziko.

Lidská amniová membrána postrádá imunogenicitu a rohovka má imunitní privilegium. S jistotou lze říci, že na celém světě bylo provedeno přes 1 milion transplantací amniové membrány. V literatuře však neexistuje žádný důkaz o tom, že by amniotická membrána vyvolávala imunitní odpověď na povrchu oka, a to ani po opakované aplikaci od různých dárců. Proto, i když je stále třeba zvážit a pacientům vysvětlit potenciální riziko, riziko citlivosti je nízké. Pokud je pacient léčen na klinice pomocí přípravku Omnigen aplikovaného s OmniLenz BCL, lze transplantát rychle odstranit, pokud se objeví jakákoli reakce.

Omnigen se zpracovává pomocí Raffinose, běžného lyoprotektantu používaného při konzervaci buněk a tkání, který poskytuje hypertonicitu pro vysychání buněk. V literatuře nejsou žádné hlášené případy citlivosti na pentahydrát rafinózy.

Design studie byl vybrán tak, aby odrážel doporučení Design and Conduct of Clinical Trials: Report of the Clinical Trials Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). To uvedlo, že „nejžádanějším uspořádáním klinické studie je prospektivní, randomizovaná, dvojitě maskovaná, placebem nebo vehikulem kontrolovaná paralelní skupina nebo zkřížená studie“.

Ovládací rameno bylo zvoleno z následujících důvodů:

i) Studovaná intervence se skládá ze dvou prvků; zamýšlená amniová membrána (Omnigen) a modifikovaná bandážová kontaktní čočka (OmniLenz BCL), která se používá k udržení amnionu na místě, ale může mít nepřímý přínos. Jakákoli změna tedy může být potenciálně způsobena kterýmkoli prvkem nebo kombinací obou.

ii) Použití bandážových kontaktních čoček je uznávaným léčebným přístupem pro DED. a představuje stávající standard péče. Samotné ošetření OmniLenz BCL je považováno za ekvivalent bandážové kontaktní čočky.

iii) Umístění OmniLenz BCL bude pacientovi zřejmé. Aplikace OmniLenz BCL bez Omnigen umožní pacientovi zůstat maskovaný před přijetím vyšetřované intervence.