Jehlová inverze a zavlečení kýly u dívek

Operační detaily: Pacient leží v poloze na zádech v horní části OR stolu směrem k pravému okraji. Operační stůl je nakloněn na opačnou stranu kýly s 30stupňovou Trendelenburgovou pozicí. Operátor stojí na pacientově pravé straně během uni- nebo bilaterální kýly. Kameraman stojí u stolu a monitor směřuje k nohám pacienta. Byla provedena vertikální transumbilikální 5 mm incize [Bod A] a 5 mm trokar podán pod vidění pomocí otevřené techniky. Poté se ustaví pneumoperitoneum s průtokem CO2 1,5-2,5 l/min, přičemž se intraabdominální tlak udržuje mezi 8-12 mmHg podle věku a hmotnosti pacienta. Na začátku našich zkušeností se provádí dvoumm řez v bodě umístěném uprostřed mezi pupkem a symfýzou pubis [bod B] pro 2mm port procházející pod přímým viděním a drobná punkce skalpelem s 11 čepelemi byla provedena na odpovídajícím Mac- Burneyho [bod C] pro SGD. Poté bylo prozkoumáno břicho, aby se potvrdila diagnóza a detekovaly se kontralaterální nebo jiné kýly, pokud byly přítomny.

Jeden SGD byl zaveden přes bod B (SGD-B) a další přes bod C (SGD-C). Oba SGD byly použity k obrácení kýlního vaku postupným trvalým střídavým tahem na kruhový vaz. Každý SGD podává druhému, dokud nedojde k úplné inverzi, což se pozná podle kýlního vaku visícího z vnitřního prstence, aniž by se zatahoval zpět uvnitř tříselného kanálu. Občas museli vyšetřovatelé fixovat vak k přední břišní stěně stehem [Prolne 2/0 na půlkruhové jehle 20 mm] umístěným perkutánně laterálně k odpovídajícímu Mac-Berneyho bodu, aby se zabránilo jeho stažení. Poté byl MPS zaveden přes trokar v bodě B a otevřen uvnitř břicha a SGD-C prošel dovnitř smyčky MPS a znovu zachytil kýlní vak, který se pak několikrát otočil kolem krku. MPS byl těsně uzavřen na vlastním krku a je na něj aplikován koagulační diatermický proud vedoucí k oddělení kýlního vaku. Oddělený vak (uchopený SGD-C) byl poté antegrádně vytlačen ven pupečním portem. V některých případech vejcovod úzce souvisel s kulatým vazem a vyšetřovatelé museli kulaté vazivo rozdělit dlouhou mikrodiatermickou jehlou zavedenou přímo přes bod B před zachycením kýlního vaku, aby nedošlo k jeho poranění během aplikace MPS. Provede se vyfouknutí břicha a pupeční fasciální incize se uzavře pomocí 2/0 nebo 3/0 polygalktinového stehu a vrstvy pupeční kůže se uzavřou pomocí 4/0 polygalktinového stehu. Později ve studii jsme byli schopni inovovat HMS pomocí vodícího drátu centrálního žilního katétru protaženého přes VAC a připojeného k běžné diatermické sondě a výzkumníci naši techniku ​​upravili. V bodě-B se provede punkce skalpelem s 11 čepelí, kterým se VAC zavede přímo místo 2mm trokaru. Tento VAC se používá pro vložení HMS a SGD-B. Poté byla provedena úplná inverze vaku pomocí 2 SGD, jak bylo popsáno dříve. Následovalo zavedení HMS přes č. 14-G VAC v bodě-B a postup byl dokončen jako dříve.

Pooperační management:

Pacienti dostávali antibiotika a analgetika podle nemocničních protokolů. Orální tekutiny začaly 2 hodiny po operaci a dieta byla postupně postupována podle tolerance. Pacienti byli propuštěni týž pooperační den. Doba sledování se pohybovala od 12 do 24 (medián 16,5) měsíců. s pro recidivu a kosmetické výsledky.

Diskuse:

V posledních 2 desetiletích byla dětská reparace tříselné kýly svědkem obrovské evoluce s laparoskopickými přístupy přitahujícími stále více dětských chirurgů a laparoskopická oprava kýly se stala dobře zavedenou a oblíbenou technikou se srovnatelným počtem recidiv a operační dobou. Navíc laparoskopie umožňuje diagnostiku kontralaterální a jiné koexistující kýly s možností současné opravy. Na začátku laparoskopické éry byly její nevýhody dlouhá křivka učení, potřeba menších nástrojů pro mladší děti, vyšší míra recidivy a poněkud menší, ale viditelné jizvy ve srovnání s konvenčními otevřenými operacemi kýly. Postupem času, pravidelným používáním laparoskopie, jemných nástrojů, zaváděním novějších konceptů a technik pro přizpůsobení toho, která laparoskopická technika se hodí pro každého pacienta, byly výsledky podobné nebo dokonce lepší než u konvenčních oprav. Laparoskopie pro opravu ženské tříselné kýly byla poprvé představena v roce 1997 El Goharym. Popsal inverzi a podvázání kýlního vaku u dívek pomocí 5mm nástrojů a endo kličky s vynikajícími výsledky.

Během evoluce laparoskopické opravy kýly se výsledky velmi zlepšily kauterizací peritoneální fibrózy zvyšující IIR, čímž se snížila míra recidivy ve srovnání s jednoduchým peritoneálním uzávěrem.

Snaring se rutinně používá u polypektomie tlustého střeva s excizí polypů na jeho vlastním krčku pomocí koagulačního proudu bez perforace stěny tlustého střeva. V této studii se navrhuje, že inverze a snaring kýlního vaku má za následek herniotomii s úzkou syrovou oblastí na krčku kýlního vaku, která kombinuje výhody jak peritoneálního odpojení, tak tepelného poranění, aby se zabránilo recidivě. V poslední době jsou k dispozici zprávy o časných výsledcích inverze a zavlečení kýlního vaku pomocí 3mm nástrojů a komerčního polypektomického snare u dívek s povzbudivými výsledky a bez recidivy. Při aplikaci monopolárního diatermického proudu do samotné smyčky se kýlní vak zmenší s téměř uzavřením vnitřního prstence. Nebyla hlášena žádná recidiva bez perioperačních komplikací s výjimkou lymfokély vyvinuté na úrovni velkého labia 2 týdny po operaci, která zcela odezněla po 6 měsících.

Komerčně dostupná délka polypektomické smyčky je 230 cm, což s sebou nese nepohodlí a potíže s jejím použitím k natažení kýlního vaku. Vyšetřovatelé se proto rozhodli zkrátit jej z 230 cm na 50 cm, aby se usnadnilo jeho použití. Bylo osloveno oddělení biomedicínského inženýrství, které se podařilo zkrátit na požadovanou délku. V této studii výzkumník v prvních 2 měsících úspěšně používal tuto upravenou smyčku, ale stále není plně spokojen, protože zvyšuje náklady [potřebuje 2 mm trokar pro zavedení], potřebuje technickou pomoc při zkracování a opětovné sterilizaci. Vyšetřovatel přišel s další inovací vyvinutím podomácku vyrobené smyčky (HMS) vyrobené z vodícího drátu centrálního žilního katetru protaženého přes VAC a připojeného k běžné diatermické sondě. Z každého drátu lze vytvořit 2-3 smyčky. Je kratší, snadno se používá, je levnější a vyhýbá se použití drahého trokaru 2 mm. Tento HMS byl poté aplikován na všechny nadcházející případy. Je dobře známo, že jedním z nejnepříjemnějších faktorů vedoucích k opožděnému přijetí laparoskopické opravy pro CIH mezi dětskými chirurgy jsou viditelné jizvy, i když jsou menší ve srovnání se skrytou jizvou v kožním záhybu u otevřené opravy, což nakonec vedlo k vývoji jehlových opravit. Chock a kol. uvedli, že navzdory dobrým kosmetickým výsledkům jsou 2mm nástroje drahé, jemné, flexibilní a s krátkými a slabými čelistmi omezující jejich použití v širokém měřítku. Jiní uvedli, že jehlové nástroje mohou používat pouze zkušení chirurgové, protože je lze snadno ohýbat a jejich malé čelisti omezují sílu uchopení tkáně a nejsou vhodné pro ideální retrakci a manipulaci s tkání. Naopak SGD použitý pro uzávěr portu má průměr pouhých 1,6 mm s adekvátní délkou, silnou násadou, ergonomickou rukojetí, levnou širokou čelistí a nabízí velmi dobrý úchop tkáně. Podle výsledků této studie je jehlová inverze, snaring a kompletní excize kýly pokrokem minilaparoskopické chirurgie, kdy byly k léčbě CIH u dívek použity dva MSD [1,6 mm průměr] místo 2-3 mm nástrojů. . Vyhýbá se nevýhodám 2mm nástrojů.