Depreskripce gabapentinoidů u hospitalizovaných pacientů (GABA-WHY)

Gabapentinoidy, které zahrnují gabapentin a pregabalin, jsou antiepileptika, která byla schválena FDA a Health Canada pro léčbu postherpetické neuralgie, s pregabalinem také schváleným pro léčbu diabetické neuropatie, fibromyalgie a neuropatické bolesti spojené s poraněním míchy. Přes malý počet schválených indikací se v posledních letech preskripce gabapentinoidů podstatně zvýšila. Většina nových receptů je off-label pro léčbu mnoha chronických bolestivých stavů, jako je osteoartritida, chronická bolest dolní části zad, ischias a bolest související s rakovinou.

Cochranův přehled z roku 2013 našel přiměřeně dobré důkazy pro použití obou léků u postherpetické neuralgie a bolestivé diabetické neuropatie, stejně jako důkazy podporující použití pregabalinu k léčbě fibromyalgie a centrální neuropatické bolesti. Existovaly však buď důkazy proti, nebo nedostatek důkazů o účinnosti gabapentinoidů u jiných chronických bolestivých stavů. Kromě toho byly příznivé účinky spojeny s vysokým rizikem mnoha nežádoucích účinků, včetně sedace, xerostomie, edému dolních končetin a traumatických pádů u starších dospělých.

V nedávné studii hospitalizovaných pacientů v nemocnici terciární péče v Montrealu v Kanadě v letech 2013 až 2017 měl 1 z 8 pacientů při přijetí předpis na gabapentinoid, z nichž pouze 17 % bylo pro indikace schválené FDA. Uživatelé gabapentinoidů měli více komorbidit než neuživatelé a bylo u nich pravděpodobnější, že jim budou současně předepisovány opioidy, což se týká dřívějších důkazů o zvýšeném počtu úmrtí souvisejících s opioidy při současném předepisování gabapentinoidů. Vzhledem k jejich vysoké prevalenci off-label použití, jejich mnoha nežádoucím účinkům a jejich častému používání u multimorbidních pacientů, kteří jsou vůči těmto nežádoucím účinkům náchylní, jsou gabapentinoidy ideálním cílem pro předepisování.

Edukace pacientů prostřednictvím distribuce vzdělávacích brožur je účinnou metodou propagace preskripce. Brožura specifická pro gabapentinoidy je k dispozici na webu Canadian Deprescribe Network. Tato brožura obsahuje sebehodnocení znalostí o rizicích gabapentinoidů, poskytuje informace o výhodách a potenciálních škodách při užívání, představuje bezpečnější alternativy léčby a navrhuje postup snižování pomocí ilustrovaného kalendáře s pokyny, jak kontaktovat poskytovatele zdravotní péče před přerušení nebo zúžení. Cílem této brožury je zlepšit bezpečnou a úspěšnou preskripci tím, že podporuje motivaci pacientů a vlastní kapacitu a povzbuzuje pacienty, aby se setkávali se svými poskytovateli zdravotní péče, aby vytvořili příležitosti k předepisování.

V předchozích studiích byla podobná brožura shledána účinnou při podpoře předepisování benzodiazepinů. Ve studii Elimining Medications through Patient Ownership of End Results (EMPOWER) distribuce vzdělávacích brožur 303 starším dospělým žijícím v komunitě, kteří chronicky užívali benzodiazepiny, vedlo k 27% míře přerušení léčby po 6 měsících ve srovnání s 5% mírou přerušení. v kontrolní skupině. Studie EMPOWER inspirovala následnou studii, ve které byla stejná brožura distribuována hospitalizovaným lékařům v nemocnici terciární péče v Montrealu v Kanadě. Celkem 50 pacientů obdrželo brožuru během hospitalizace a 64 % z těchto pacientů přestalo užívat benzodiazepiny 30 dní po propuštění. Tento výsledek byl výrazně vyšší než historická míra preskripce nemocnice ve výši 21 %. Vyšší míra preskripce spojená s intervencí v této studii ve srovnání se studií EMPOWER zdůrazňuje důležitost využití hospitalizace jako příležitosti k preskripci. Cílem této studie je tedy zhodnotit účinnost edukační brožury o gabapentinoidech při zlepšování preskripce gabapentinoidů u starších hospitalizovaných pacientů po propuštění.

Tato studie se bude řídit prospektivním kontrolovaným návrhem studie před a po studii zahrnující pět lékařských jednotek ve dvou centrech: McGill University Health Center Glen Site (Royal Victoria Hospital) a Montreal General Hospital. Velikost vzorku studie je 160 účastníků, z toho 80 účastníků v kontrolní skupině a 80 účastníků v intervenční skupině. Velikost vzorku byla vypočtena tak, aby detekovala 20% absolutní nárůst preskripce v rámci intervenční skupiny. Každá studijní jednotka bude fungovat jako vlastní kontrola. Studie bude zahájena v kontrolním období na všech studijních jednotkách, dokud nebude zapsán předem stanovený cíl 80 účastníků kontroly. Po dokončení zápisu 80 účastníků kontroly přejdou všechny studijní jednotky současně do období intervence. Intervenční období bude ukončeno po dosažení předem stanoveného cílového počtu 80 účastníků intervence. Očekává se, že nábor bude trvat přibližně 10 měsíců, přičemž měsíčně se zapíše 16 pacientů. Tato míra zapsání je založena na údajích z předchozí studie týkající se prevalence přijatých uživatelů gabapentinoidů a historických statistik přijetí ze studijních jednotek a předpokládá míru odmítnutí účasti na studii 15 %.

Zařazeným pacientům přijatým na oddělení bude v kontrolním období poskytnut lékárenský lékový koncil v rámci běžné lékařské péče. Přestože budou informováni, že cílem studie je vyhodnotit medikaci a změny po propuštění, účastníkům nebude sděleno, že gabapentinoidy jsou konkrétně zaměřeny. Zdravotnický personál navíc nebude dostávat konkrétní informace o studii nebo konkrétní pokyny týkající se preskripce.

Během období intervence obdrží zařazení pacienti edukační brožuru o rizicích chronického užívání gabapentinoidů a o tom, jak bezpečně přerušit užívání. Vzdělávací brožura je napsána pomocí slovní zásoby pro šestou třídu a byla ověřena v angličtině a francouzštině pro porozumění mezi jednotlivci s mírnou kognitivní poruchou i bez ní. Kromě toho bude zdravotnickému personálu a rezidentům každé studijní jednotky poskytnuto vzdělávací sezení s podrobnostmi o účelu studie a rizicích předepisování gabapentinoidu. Součástí vzdělávacího setkání bude prezentace primáře zdravotnické služby na měsíčních výukových kolech a elektronická zpráva zaslaná všem lékařům zdravotnické služby. Součástí zasedání bude také stručný přehled brožury.

Následné dotazníky budou zaslány 8 týdnů po propuštění z nemocnice telefonicky. Dotazník bude shromažďovat informace týkající se demografických změn, předepisování gabapentinoidu, užívání jiných léků proti bolesti, abstinenčních příznaků, globálního fungování, kontroly bolesti a kognice.