Intraoperační neuromonitoring pánevního autonomního nervového plexu během totální mezorektální excize

Zavedení totální mezorektální excize (TME) vedlo ke zlepšení celkového přežití a výskytu lokálních recidiv u pacientů s rakovinou rekta. S tím spojený urogenitální a anorektální funkční deficit má však významný vliv na pooperační kvalitu života pacienta. Přesněji řečeno, pooperační četnost urogenitální a sexuální dysfunkce, která byla hlášena v různých sériích, se odhaduje na úrovni 70 %, respektive 90 %. Kromě toho je TME spojena s rozvojem syndromu nízké přední části (LARS). LARS je charakterizován nástupem fekální inkontinence v důsledku poranění autonomních nervových plexů, které inervují vnitřní anální svěrač (IAS); který je zase zodpovědný za 52-85 % análního klidového tónu. Podle nedávné studie se u 38,8 % a 33,7 % pacientů s normální předoperační urogenitální funkcí vyvinula pooperační inkontinence stolice a moči.

Ukazuje se, že četnost výskytu těchto komplikací se v různých sériích liší, zejména kvůli jejich malé velikosti vzorku, nedostatku srovnávacích dat, krátké době sledování, použití nevalidovaných nástrojů a jejich retrospektivnímu uspořádání. V literatuře bylo navrženo několik prediktivních faktorů těchto nežádoucích účinků, včetně vysokého věku, nádorů lokalizovaných méně než 12 cm od análního okraje, předoperační radioterapie a poranění pánevních autonomních nervů.

Klinická a funkční anatomie pánve jsou poměrně složité. Plexus inferior hypogastrický je tvořen parasympatickými pánevními nervy, pocházejícími z I2-I4 a sympatickým hypogastrickým nervem. Je to neurální anatomická struktura, která nese orgánově specifická nervová vlákna. Vizuální identifikace plexu je poměrně obtížná, a to z různých důvodů, mezi něž patří složitost nervové distribuce, úzká pánev, objemné mezorektum, obezita, předchozí operace pánve, neoadjuvantní radioterapie, lokálně pokročilé nádory, intraoperační krvácení a rozsáhlé používání diatermie . Podle současné literatury je identifikace autonomního pelvic plexu dosažitelná v 72 % případů, zatímco parciální lokalizace je možná pouze u 10,7 % pacientů.

Teoreticky by peroperační neuromonitoring pánevních autonomních nervů (pIONM) mohl kvantifikovat intraoperační poranění nervů a současně přispět ke zlepšení pooperační kvality života pacientů. Bylo popsáno několik technik pIONM, včetně měření intrauretrálního a intravezikálního tlaku. Bylo však zjištěno, že intermitentní neuromonitoring objektivizuje makroskopické hodnocení integrity sakrálního plexu. Nedávno byla vyvinuta slibná technika založená na simultánní elektromyografii IAS a manometrii močového měchýře s povzbudivými výsledky. Během pIONM chirurg dodává elektrické stimuly do autonomních nervových struktur pomocí ručního stimulátoru. Současně jsou hodnoceny elektromyogramové změny IAS a zevního análního svěrače (EAS) spolu s intravezikálními tlakovými gradienty.

Intraoperační neuromonitoring byl hodnocen v několika experimentálních studiích. V nedávné studii vedla intraoperační simulace dolního hypogastrického plexu bipolárním stimulátorem k objevení se měřitelného a opakovatelného elektromyografického signálu z IAS.

Současné zpracování signálu z IAS a močového měchýře zlepšuje celkovou diagnostickou přesnost těchto technik. Stabilizace elektrod mimo chirurgické pole byla také navržena některými výzkumníky. Experimentální studie navíc hodnotily roli pIONM v minimálně invazivním TME.

Navíc účinnost této techniky byla předmětem výzkumu v mnoha klinických studiích. V jiné studii, kde 85 pacientů podstoupilo TME, bylo po logistické regresi identifikováno nepoužití pIONM a neoadjuvantní radioterapie jako nezávislé prognostické faktory pooperačního urogenitálního deficitu. Kromě toho bylo použití pIONM spojeno se 100% senzitivitou a 96% specificitou pro pooperační vývoj urogenitálních a anorektálních funkčních komplikací.

Aplikace pIONM byla navržena také v laparoskopickém a robotickém TME pomocí speciálně navržených stimulátorů. V jiné studii bylo zachování plexu dosaženo u 51,7 % pacientů podrobených laparoskopické nízké přední resekci pro karcinom rekta. Během ročního sledování vykazovali pacienti užívající pIONM převahu z hlediska pooperační urogenitální funkce, jak bylo hodnoceno dotazníky IIEF, IPSS a FSFI.