Terapie kryosprejem versus standardní péče u benigní stenózy dýchacích cest (kryostáza)

Obstrukce dýchacích cest je klasifikována do dvou širokých kategorií na základě základní etiologie: maligní a nemaligní procesy. Benigní obstrukce centrálních dýchacích cest (BCAO), jak název napovídá, zužuje průsvit průdušnice z příčin nesouvisejících se základními endoluminálními nebo extrathorakálními rakovinami. Jedním z běžných mechanismů je mechanické namáhání stěn trachey s postintubovanou tracheální stenózou (PITS), posttracheostomickou tracheální stenózou (PTTS) a stenózou související se stenty dýchacích cest. Často jsou pozorována zánětlivá onemocnění, jako je sarkoidóza, granulomatóza s polyangiitidou (GPA), relabující polychondritida (RPC), amyloidóza. Chronické atypické infekce, jako je tuberkulóza, byly zapleteny, zejména v rozvojovém světě. Zřídka se může u žen v páté dekádě života vyvinout idiopatická forma, známá jako idiopatická laryngotracheální stenóza (ILTS).

Léčba první linie BCAO je závislá především na složitosti stenózy. Tracheální sleeve resekce s end-to-end anastomózou se doporučuje u pacientů s komplexními lézemi a často je jedinou definitivní léčbou dostupnou pro většinu pacientů. Bronchoskopická léčba byla doporučena pro jednoduché léze nebo pacienty, kteří nejsou robustními chirurgickými kandidáty. Pokroky ve flexibilních i rigidních bronchoskopických technikách však vedly k léčbě složitějších lézí. K dosažení dlouhodobé průchodnosti průsvitu dýchacích cest je často nezbytný multidisciplinární a multimodální přístup. Současné bronchoskopické modality zahrnují balónkovou dilataci, argonovou plazmovou koagulaci (APC), diodový laser nebo monopolární kauter, umístění stentu, endoluminální steroidy, antineoplastika a umístění Montgomeryho t-trubice. Pacienti budou pravděpodobně potřebovat opakované procedury, které mohou být v řádu několika týdnů až let.

Předpokládá se, že způsoby založené na teple mohou vést k tepelné fixaci tkáně s reparativním hojením a fibrotickým zjizvením, které se může přenést do opětovného výskytu fibrotického poškození. Navíc použití těchto metod u pacientů s vysokou intraoperační koncentrací kyslíku může vést k požárům dýchacích cest. Sprejová kryoterapie (SCT) využívá kapalný dusík odměřeným způsobem k rychlému zmrazení tkáně s následnou nekrózou tkáně, která má mnoho výhod, které tepelné metody nemohou nabídnout. Systém truFreeze (CSA Medical, Inc., Baltimore, MD, USA) využívá kapalný dusík prostřednictvím 7-french katétru přes pracovní kanál endoskopu. SCT funguje tak, že rychle uvolňuje dusík v kapalném stavu skladovaný při teplotách nižších než -196 C v oblasti obvodové dávky, což vede k rychlé hypotermické buněčné smrti na tkáni. Výsledkem je, že stenotická tkáň podléhá intracelulární tvorbě ledových krystalů s případným prasknutím a buněčnou smrtí. Na rozdíl od pomalého dodávání kapalného dusíku nebo zmrazování kontaktní sondy tato rychlá expanze umožňuje, aby extracelulární matrix byla do značné míry intaktní, a tak usnadňuje hojení ran bez bujných jizev v dýchacích cestách. Mezi další potenciální výhody patří použití SCT s vysokou koncentrací kyslíku, zlepšené krvácení, použití na materiály, které mohou být hořlavé, jako jsou stenty dýchacích cest, a studie prokazující zlepšenou dilataci balónku s menší pravděpodobností tržné rány dýchacích cest.

Vyšetřovatelé předpokládají, že přidání SCT ke standardním endoskopickým léčebným modalitám BCAO sníží recidivu stenózy po šesti měsících. Vyšetřovatelé plánují změřit naše primární výstupní měření pomocí nové neinvazivní 3D volumetrické tracheální rekonstrukce pomocí CT skenu. Sekundární výsledky budou zahrnovat změny symptomů na základě validovaného dotazníku, fyziologické parametry dýchání a změny v profilu buněk průdušnice pomocí SCT pomocí jednobuněčného sekvenování RNA.

Randomizace bude probíhat způsobem 1:1, přičemž pacienti a posuzovatelé výsledků budou zaslepeni vůči základní intervenci. Pacienti budou mít tenký řez CT sken do šesti týdnů od postupu incidentu, s testováním funkce plic a podáním dotazníku do dvou týdnů. Výkon bude proveden buď s intervenčním pneumologem nebo otolaryngologem, v závislosti na prvotním doporučení. Celková anestezie se provádí buď pomocí endotracheální kanyly, laryngeální masky, rigidního bronchoskopu nebo dedolaryngoskopu, v závislosti na preferencích operátora a umístění léze. Skupina standardní péče podstoupí radiální řezy do obvodové léze s následnou balónkovou dilatací. Intervenční skupina podstoupí dva cykly až do 10sekundového nástřiku SCT, po kterých následují radiální řezy a balónková dilatace. Finální sprej bude proveden po standardním cyklu zmrazení-rozmrazení. Pět pacientů s idiopatickou subglotickou stenózou podstoupí kryobiopsii. Tyto vzorky budou porovnány s kontrolami na změny v buněčném profilu.

Pacienti podstoupí do 6 týdnů po výkonu tenké řezné CT vyšetření s opakovanými fyziologickými parametry a dotazníkem. Toto CT bude fungovat jako osobní nejlepší pro srovnání s konečným CT vyšetřením. Nakonec po šesti měsících vyšetřovatelé zopakují tato opatření s konečným CT vyšetřením. Po celou dobu sledování budou mít pacienti přístup k mobilnímu aplikačnímu programu, který pacientům pomůže samostatně sledovat vrcholové výdechové průtoky. Pokud pacienti podstoupí opakovaný výkon před 6měsíčním CT, budou analyzováni v podskupině časné reintervence.