Kognitivní terapie založená na všímavosti pro depresivní pacienty, kteří nereagují na IAPT

Velká deprese představuje naléhavou výzvu pro zdravotní péči. Porucha je nejen vysoce rozšířená, ale také vykazuje mnoho charakteristik progresivní poruchy. Pokud není dostatečně léčena, má tendenci se časem opakovat a stávat se chronickou.

Abychom se vypořádali s tímto problémem, je nezbytné poskytnout léčbu, která účinně sníží příznaky u postižených. V Anglii a dalších částech Spojeného království byly zavedeny služby zvyšujícího se přístupu k psychologickým terapiím (IAPT) s cílem poskytovat včasné psychologické terapie založené na důkazech. I když zavedení těchto služeb úspěšně zvýšilo přístup k psychologickým terapiím, zprávy o výsledcích naznačují, že asi 50 % pacientů s depresí, kteří absolvovali vysoce intenzivní psychologickou terapii založenou na důkazech v rámci IAPT, nedosáhlo uzdravení a nadále vykazují významné úrovně symptomů. . Současně zůstává postup do sekundární péče vyhrazen pro osoby s komplexní depresí a vysokým rizikem sebevraždy.

K řešení této mezery může být zvláště vhodná kognitivní terapie založená na všímavosti (MBCT), osmitýdenní skupinová intervence, která kombinuje intenzivní trénink všímavosti a prvky kognitivní terapie deprese. Přestože byl MBCT původně vyvinut pro prevenci recidivy u remitovaných pacientů s rekurentní depresí v anamnéze, přinesl slibné důkazy, že MBCT může mít významné příznivé účinky u pacientů s akutními příznaky, a zejména u těch, kteří nereagovali na předchozí intervence. Důkazy však v současnosti nejsou dostatečné k tomu, aby zaručovaly schválení pro použití jako další linie léčby v rámci cesty IAPT založené na důkazech.

Aby bylo možné toto použití ospravedlnit a umožnit, musí výzkum poskytnout důkazy z další konečné studie. Kromě toho předchozí výzkum zkoumající MBCT jako léčbu další linie byl prováděn výhradně u pacientů, kteří nereagovali na antidepresivní léčbu. Aby bylo možné poskytnout reprezentativní odhady přínosů pro zařazení do IAPT, bude muset výzkum otestovat klinickou účinnost po psychologické terapii a prokázat její nákladovou efektivitu v rámci této konkrétní cesty.

Tato studie bude porovnávat MBCT s neobvyklou léčbou (TAU) u pacientů, kteří nereagují na vysoce intenzivní léčbu IAPT v definitivní klinické studii. Budeme testovat okamžité účinky intervence na depresivní symptomatologii a také to, zda účinky na symptomatologii mohou přetrvat po dobu šesti měsíců, a vezmeme tak v úvahu vysoké riziko relapsu v časných stádiích po léčbě. Kromě testování klinické účinnosti budou vyšetřovatelé měřit využívání služeb a shromažďovat informace o kvalitě života, aby poskytli informace o nákladové efektivitě intervence u pacientů, kteří nereagují na léčbu s vysokou intenzitou IAPT.

Design

Vyšetřovatelé randomizují 234 pacientů, kteří nereagovali na vysoce intenzivní intervence IAPT kvůli depresi, ale nesplňují kritéria způsobilosti pro služby sekundární péče, ve dvouramenné studii, aby se zúčastnili buď MBCT nebo pokračovali v TAU, a poskytnou komparátor, který odráží současný stav péče (a ve většině případů bude znamenat pokračující užívání antidepresiv). Výsledky budeme měřit na začátku, 10 a 34 týdnech následného sledování po randomizaci. Ekonomické analýzy budou zkoumat dopady intervencí na následné využívání služeb.

Studijní nastavení

Výzkum bude prováděn na třech hlavních místech: South London a Maudsley NHS Trust, Sussex Partnership NHS Foundation Trust a na klinice AccEPT, Centrum pro poruchy nálady, University of Exeter, ve spolupráci s Devon Partnership NHS Trust.

Účastníci

Vyšetřovatelé přijmou do studie osoby, které nereagují na léčbu depresemi na vysoce intenzivní léčbu IAPT. Podrobná kritéria viz dále níže.

Zásah

Účastníci budou přiděleni k získání buď MBCT nebo TAU. MBCT kombinuje trénink všímavosti s prvky z kognitivní terapie. Vyšetřovatelé se budou řídit léčebným manuálem s drobnými úpravami, aby se zabývali skutečností, že pacienti trpí současnými příznaky deprese na základě praxe z našeho předchozího výzkumu. MBCT sestává z osmi týdenních skupinových sezení a účastníci jsou požádáni, aby se zapojili do domácí praxe meditace všímavosti asi hodinu denně. Intervenci provedou vyškolení MBCT terapeuti spolu s asistentem skupinám s cílovou velikostí 13 pacientů (minimálně 8 a maximálně 16) pomocí videokonference na zabezpečené online platformě.

Účastníci ve stavu TAU budou požádáni, aby pokračovali ve své obvyklé péči a dodržovali režimy navržené jejich praktickým lékařem nebo odborníkem na duševní zdraví, což ve většině případů bude spočívat v nepřetržitém užívání antidepresiv. V souladu s předchozí praxí v našich studiích budou účastníci TAU pozváni k pohovoru, aby se předešlo tendencím k „rozhořčené demoralizaci“ a zdůraznil význam jejich příspěvku.

Ekonomické hodnocení

Ekonomické hodnocení bude brát hledisko zdravotní a sociální péče, jak je požadováno pro důkazy předložené NICE. Kromě toho bude nákladová perspektiva rozšířena tak, aby zahrnovala náklady na ztráty produktivity volna, protože je známo, že jsou relevantní a důležité pro ty, kdo navštěvují služby IAPT. Náklady budou vypočítány na základě shromažďování informací o používání služeb pomocí Plánu používání služeb pro dospělé (AD-SUS), jako opatření pro vlastní hlášení vyvinuté týmem King's a používané v předchozích zkušebních verzích MBCT, upravené pro použití online, na které se vztahují běžné jednotkové náklady bude uplatněno. Vyšetřovatelé budou shromažďovat údaje o veškerém využití služeb, nejen o použití souvisejícím s duševním onemocněním, protože existují důkazy, že úspěšná léčba v IAPT může snížit využívání všech zdravotnických služeb. Údaje o použití intervence MBCT budou shromažďovány prostřednictvím záznamů terapeuta a odhady nákladů pomocí standardního přístupu stanoveného Curtisem et al., který uznává problémy spojené s účtováním nákladů na skupinové intervence. Výstupy pro ekonomické hodnocení budou QALY, vypočítané pomocí zdravotnických služeb odvozených z EQ-5D-5L. Náklady a výsledky budou zkombinovány nejprve v analýze užitku nákladů pomocí QUALYS a za druhé v analýze efektivnosti nákladů pomocí PHQ-9, která poskytne informace o tom, zda se MBCT vyplatí z hlediska úspor nákladů jinde nebo zlepšení výsledků, a informace budou poskytovány osobám s rozhodovací pravomocí se statistickou analýzou rozdílů v nákladech, rovinách efektivnosti nákladů a křivkách přijatelnosti efektivnosti nákladů.

Kvalitativní analýzy

Kvalitativní analýzy budou použity k prozkoumání zkušeností pacientů s intervencí a k pochopení toho, jak může léčba nejlépe prospět pacientům v dráze IAPT. Vyšetřovatelé budou vyšetřovat:

1. názory pacientů na přijatelnost MBCT a praxe všímavosti,
2. názory pacientů na změny, které zažívají, a jejich využití dovedností všímavosti, a
3. názory pacientů na širší dopad MBCT na jejich životy.

Podvzorek účastníků v rameni MBCT, odhadovaný na 24 (nebo dokud nebude dosaženo saturace dat), bude pozván ke kvalitativnímu telefonickému rozhovoru, který vedou vyškolení výzkumní asistenti. Nábor bude účelový, bude zahrnovat pacienty na všech pracovištích a bude se snažit dosáhnout maximální variace ve vztahu k:

1. dokončení/nedokončení léčby,
2. odpověď/neodpověď na léčbu a
3. náborová stránka (k prozkoumání kontextových faktorů). Písemná zpětná vazba poskytnutá v protokolových listech, které účastníci MBCT dostávají každý týden, bude použita k informování o dílčích vzorcích a také nám poskytne příležitost hlouběji prozkoumat jakékoli neočekávané zkušenosti a účinky.

Rozhovory budou nahrávány zvukem, doslovně přepisovány a anonymizovány. Tematická analýza přepisů rozhovorů bude provedena pomocí rámcového přístupu, zahrnujícího kódování a třídění textových jednotek podle deduktivních i induktivně odvozených kategorií a použití matic k přezkoumání kódovaných dat, zkoumání společných rysů a rozdílů a hledání vzorců. .

Nábor

Zúčastněné služby IAPT identifikují pacienty, kteří se chýlí ke konci své vysoce intenzivní léčby a nereagují (PHQ-9≥10), nebo pacienty, kteří během 6měsíčního okna po ukončení vysoce intenzivní terapie vykazují úrovně symptomů výše případu bez předchozí remise.

Randomizace

Vyšetřovatelé přidělí jednotlivé účastníky buď MBCT nebo TAU v poměru 1:1 prostřednictvím vzdálené randomizace na Exeter Clinical Trials Unit (ExeCTU) registrovaného UKCRC po informovaném souhlasu, dokončení základního hodnocení a zařazení do studie. Randomizace bude využívat minimalizaci závažnosti deprese (PHQ-9<19 versus ≥19), použití antidepresiv na začátku a na místě náboru.

Metody sběru dat

Ve výchozím stavu budou vyškolení výzkumní asistenti provádět klinické rozhovory a dotazníky s vlastními zprávami na každém z pracovišť. Následná a následná hodnocení budou prováděna na dálku tak, že účastníci budou požádáni, aby vyplnili dotazníky s vlastní zprávou prostřednictvím zabezpečeného online portálu.

Oslepující

Vzhledem k tomu, že základní hodnocení účastníků se provádí před randomizací, neexistuje žádné riziko, že by posuzovatel v daném okamžiku prozradil přidělení léčby. Použití vzdáleného hodnocení, iniciovaného prostřednictvím automatizovaného e-mailu, vyloučí jakýkoli potenciální vliv hodnotitelů na hodnocení výsledků. Statistik analyzující výsledná data zůstane po celou dobu analýzy slepý vůči alokaci léčby.

Správa dat

Randomizaci, správu dat a zajištění kvality bude provádět ExeCTU pod dohledem hlavního zkoušejícího, statistika hodnocení a manažera pro zajištění kvality.

statistické metody

Všechny analýzy budou provedeny pomocí plánu a priori statické analýzy, jak bylo dohodnuto s TMG a TSC.

Charakteristiky účastníků na začátku (včetně počtu předchozích depresivních epizod a služby IAPT) budou popsány podle léčebné větve. Primární analytický přístup bude využívat princip intence-to-treat (ITT) (všichni účastníci budou zahrnuti do analýzy podle jejich randomizovaného rozdělení bez ohledu na skutečně podanou léčbu) včetně pouze pozorovaných dat. Všechny výsledky budou popsány na začátku a po 10 a 34 týdnech sledování. Průběžné výsledky budou analyzovány pomocí lineárních regresních modelů. Binární výsledné proměnné budou analyzovány pomocí logistické regrese. Všechny analýzy budou upraveny pro kovariáty účastníků použité při randomizaci, s úpravou pro základní skóre pro průběžné výsledky. Ve výchozím stavu posoudíme další charakteristiky účastníků a zvážíme úpravu o jakékoli kovariáty, které budou shledány v podstatě nevyváženými, pokud budou takové kovariáty považovány za prediktivní pro výsledek. Inferenční mezi skupinovými srovnáními (MBCT vs TAU) pro primární a všechny sekundární výsledky bude provedeno při 34týdenním sledování. Jako analýzu citlivosti provedou výzkumní pracovníci analýzu průměrného kauzálního účinku (CACE) pouze pro kontinuální výsledky, aby odhadli účinek léčby při zohlednění nedodržování léčby. Regresní modely se smíšenými efekty s náhodným účinkem na jednotlivého účastníka budou provedeny pro spojité a binární výstupy, včetně účastníků s daty výsledků hlášenými alespoň po dobu jednoho sledování. Analýzy citlivosti jsou popsány v protokolu a plánu statistické analýzy.