Kryobalon PVI s PWI versus PVI samotný u pacientů s PAF

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ Kryobalonová ablace se ukázala jako bezpečná a účinná strategie pro léčbu fibrilace síní (FS) a na základě rostoucích důkazů nedávno obdržela počáteční strategii kontroly rytmu (terapii „první linie“) od Food and Správa léčiv. Izolace plicní žíly (PV) (PVI) vedená typicky kryobalonovou PV okluzí zůstává základním kamenem kryobalonové ablace. I když bylo po 12 měsících hlášeno až 82 % osvobození od recidivující FS při jednorázové proceduře, zdá se, že úspěšnost se během dlouhodobého sledování výrazně snížila v rozmezí 50–60 %. To může částečně souviset s inherentními omezeními kryobalonové ablace, která často vede k ostiální (distální) úrovni PVI. V souladu s tím předchozí výzkumy zjistily, že širokoplošná antrální PVI zahrnující PV komponentu (tj. oblast zadní stěny ležící mezi PV) je lepší než ostiální PVI. Jiné novější studie zahrnující kryobalon prokázaly výrazné zlepšení klinická účinnost spojená se současnou PVI a izolací zadní stěny (PWI) v oblasti PV složky ve srovnání se samotnou PVI u pacientů s přetrvávající FS. Ačkoli je tento přístup široce praktikován, nebyl formálně zkoumán u pacientů se symptomatickou paroxysmální FS (PAF). Vzhledem k mechanistickým podobnostem mezi perzistentní a PAF předpokládáme, že podobné přínosy lze pozorovat také u PVI+PWI u pacientů s PAF. Vzhledem k relativnímu malému výskytu průlomových/rekurentních arytmií u pacientů s PAF je však k detekci významného rozdílu pravděpodobně zapotřebí velké velikosti vzorků a prodloužené sledování (> 24 měsíců). Cílem této retrospektivní observační studie je tedy prozkoumat klinickou účinnost a bezpečnost samotné PVI oproti PVI+PWI pomocí kryobalonové ablace u velké kohorty pacientů se symptomatickou PAF po 36 měsících sledování.

EMBRYOLOGICKÉ DŮKAZY PV komponenta zadní stěny levé síně sdílí společný prvotní původ s PV. Embryologický původ čtyř PV a složky PV lze vysledovat zpět k mediastinálnímu myokardu odvozenému ze střední části hltanu v 6. týdnu těhotenství. Na začátku vývoje jediná primitivní žíla vrací krev z plic do společné trabekulované síně. Jak se tvoří interatriální septum, jediná žíla se dvakrát rozdělí, aby vznikly čtyři PV. Jak PV ostia migrují od sebe, tvoří se hladká tkáň zadní stěny levé síně. Ačkoli tato oblast anatomicky sousedí s okolní trabekulovanou tkání z primitivní levé síně, její embryologický původ má za následek elektrofyziologické vlastnosti, které jsou více podobné svalovým PV rukávům než bezprostředně sousedící střecha nebo podlaha síně („skutečná“ zadní stěna).

Během embryogeneze jediná žíla a její okolní tkáň (kromě struktur odvozených z Bachmannova svazku a sinus venosus) demonstrují expresi genů odpovědných za vývoj převodního systému srdce. Ačkoli exprese těchto genů během embryogeneze klesá, předpokládá se, že jejich pokračující nízká exprese může vysvětlovat, proč jsou určité oblasti v síních častěji místem původu fokální ektopie. Tyto embryologické charakteristiky by jistě vysvětlovaly dobře přijímané klinické pozorování, že FS je často iniciována ektopickými údery vycházejícími z PV, a stále častěji uváděné pozorování, že ektopické údery ze zadní stěny levé síně mohou podobně iniciovat FS.

ANATOMICKÉ DŮKAZY Vizuální vyšetření PV komponenty a orientace jejích myofibril naznačuje přímou kontinuitu mezi touto oblastí a PV antra, stejně jako hrubé anatomické hodnocení určitých morfologií levé síně. Mezitím pod hladkým endokardiálním povrchem PV komponenty procházejí četné subendokardiální a subepikardiální svalové snopce s různou orientací vláken. Vlákna bezprostředně obklopující PV typicky obklopují žíly, zatímco vlákna v subepikardiálním aspektu zadní stěny se skládají ze septo-pulmonálního svazku a vykazují více vertikální nebo šikmou orientaci. Bezprostředně vedle laterálního aspektu septo-pulmonálního svazku se nacházejí příčně orientovaná vlákna, která se rozprostírají do levého PV ostia. Předpokládá se, že tato změna orientace podporuje anizotropní vedení, a tedy reentry.

Markides a kol. zjistili, že u pacientů s PAF byla tato juxtapozice orientací vláken spojena s izochronálním shlukováním a funkčním blokem v závislosti na směru šíření čela vlny během sinusového nebo stimulovaného rytmu. Podobně mapování fibrilačních vln během kardiochirurgické operace u pacientů s FS odhalilo současné šíření podélně disociovaných fibrilačních vln, které jsou odděleny plynule se měnícími liniemi bloku. Tyto linie bloku jsou opět nejhustěji zabaleny ve fotovoltaické složce, což vede k nejvyššímu stupni blokování a disociace a nejnižšímu výskytu hranic čela vlny vytvořených srážkou.

ELEKTROFYZIOLOGICKÉ DŮKAZY Jak bylo uvedeno, PV složka pochází z jiných tkání než z primitivní srdeční trubice. Předpokládá se tedy, že složka PV souvisí spíše s PV než síňovou tkání. Některé studie naznačují, že tyto tkáně mají více společného se sinoatriálními nodálními myocyty, vykazují vyšší obsah diastolického vápníku a mají sklon ke spontánní depolarizaci. Kromě toho složka PV vykazuje zvýšené abnormality vedení, vyšší výskyt opožděných depolarizací a větší pozdní obsah Ca++ sodíku a intracelulárního a sarkoplazmatického retikula, ale menší vnitřní usměrňovací draslíkové proudy a snížený klidový membránový potenciál. Zadní stěna a PV myocyty jsou také charakterizovány kratší dobou trvání akčního potenciálu a pomalejšími rychlostmi fáze 0 vzestupu. Má se za to, že PV komponenta jako taková je místem kolize čel aktivačních vln, když se pohybují přes kopuli levé síně. V tomto smyslu Mandapati et al. zjistili, že tato oblast levé síně je zodpovědná za 80 % vysokofrekvenčních rotorů v izolovaném modelu ovčího srdce. Podobně mapování u lidí často lokalizuje stabilní rotory nebo ohniskové zdroje a také komplexní frakcionované elektrogramy v zadní stěně a střeše levé síně. Ve skutečnosti se ukázalo, že složka PV je běžným zdrojem spouštěčů, které představují až ~40 % spouštěčů jiných než PV u pacientů s FS.

Konečně, složka PV je také místem hlavního autonomního gangliového plexu souvisejícího s kopulí levé síně (tj. ganglionovaným plexem levé síně), o kterém se předpokládá, že moduluje vnější srdeční inervaci a usnadňuje výskyt FS v hyperaktivním autonomním stavu. . Má se za to, že katetrizační ablace složky PV také značně zeslabuje vstup těchto plexi do PV, čímž přerušuje vagosympatický vstup do Marshallova vazu a dolního levého ganglionovaného plexu, které se vysoce podílejí na patogenezi AF. .