Vliv definic podvýživy na její prevalenci u hospitalizovaných pacientů (PROTEIN)

1. Odůvodnění 1.1 Epidemiologie a morbidita podvýživy Podvýživa, ať už souvisí s nemocemi, chudobou, hladem, válkou nebo přírodními katastrofami, postihuje více než jednu miliardu lidí na celém světě (1). Ve Francii empirický odhad naznačuje prevalenci podvýživy mezi hospitalizovanými pacienty v blízkosti 2 milionů nebo 30 až 50 %. Je třeba zdůraznit, že podvýživa je velmi častá v nemocnici i mimo ni. Obecně se uznává, že podvýživa může být způsobena deficitem příjmu živin nebo malabsorpcí. Nyní je však známo, že přítomnost zánětlivého stavu během nemoci je spojena s podvýživou (1). Zánětlivý stav vede k anorexii a sníženému příjmu, ale také zvyšuje bazální metabolismus a svalový katabolismus. Podvýživa se vyznačuje úbytkem všech markerů svalové hmoty (1). Je tedy silně spojena se snížením funkční kapacity pacienta a zvýšením morbidity a mortality a nákladů na zdravotní péči (1,4-6).

   1.2 Mezinárodní konsenzus o definici podvýživy V roce 2019 vydala Global Leadership Initiative on Malnutrice (GLIM) zprávu o mezinárodní shodě o diagnostických kritériích pro podvýživu (1). Diagnostická kritéria jsou četná a zahrnují etiologická kritéria, jako je snížený příjem potravy; zánětlivý kontext; příznaky jako anorexie, slabost; fenotypová kritéria, jako je úbytek hmotnosti, index tělesné hmotnosti (BMI), poměr tuku a netukové hmoty, zadržování tekutin a funkce svalů.

   Svalová hmota je popisována jako hlavní diagnostické kritérium, protože je přímým indikátorem proteinového katabolismu spojeného s podvýživou, ale také odrazem funkčního poškození pacienta, protože je přímo spojena s funkční kapacitou, autonomií a prognózou. Navrhují se různé měřicí nástroje, jako je bioelektrická impedancemetrie, ultrazvuk nebo zobrazování magnetickou rezonancí, které dávají lékařům možnost volby v závislosti na zkušenostech a místních zdrojích. Měření rukojeti je považováno za doplňkové měření. GLIM doporučuje posouzení rizika podvýživy pomocí ověřených dotazníků, jako je NRS (Nutriční rizikový screening) nebo MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form).

   1.3 Nová definice podvýživy ve Francii Francouzský národní úřad pro zdraví (HAS) revidoval v roce 2019 definici podvýživy u dospělých (< 70 let), která je velmi podobná, ale v některých důležitých aspektech se liší od definice GLIM. Zahrnuje použití etiologických a fenotypových kritérií a nyní zahrnuje hodnocení svalové síly, rychlosti chůze a bioelektrické impedancemetrie.

   1.4 Konvergence a divergence mezi mezinárodní a francouzskou definicí U dospělých do 70 let doporučují GLIM i HAS screening na podvýživu, ale doporučení HAS nedoporučují použití přesného nástroje pro hodnocení rizika podvýživy. Pro stanovení diagnózy podvýživy v obou situacích je nezbytná přítomnost alespoň jednoho etiologického kritéria a jednoho fenotypového kritéria. Rozdíly mezi mezinárodním konsensem a doporučeními HAS se týkají diagnostických kritérií.

   1.5 Hodnocení svalové funkce Fyzioterapeuti používají různé nástroje k hodnocení různých aspektů svalové funkce, jako je síla nebo rychlost chůze.

   Izometrická síla úchopu silně koreluje se silou svalů dolní končetiny a je negativním ukazatelem mobility v případě slabosti (14). Byl pozorován lineární vztah mezi silou úchopu a postižením pacienta, jak bylo měřeno Katzovou stupnicí nezávislosti. Navíc se ukázalo, že síla úchopu je dobrým prediktorem klinického stavu pacienta (19). Měření síly stisku pomocí speciálního dynamometru má také výhodu v tom, že je jednoduché a spolehlivé a má referenční hodnoty upravené pro pohlaví a BMI.

   Rychlost chůze je dalším ukazatelem používaným k posouzení svalové funkce. Je spojena se silou dolních končetin a je prediktorem postižení a omezení pohyblivosti (14). Obvyklá rychlost chůze se nejčastěji měří na vzdálenost 4 nebo 6 m a má referenční hodnoty upravené pro pohlaví a výšku (19).

   Dietologové se také podílejí na hodnocení svalové funkce měřením tělesného složení z hlediska beztukové tělesné hmoty a tukové hmoty. Provádějí bioelektrickou impedancemetrii, která odhaduje objemy tuku a netukové tělesné hmoty měřením odporu biologických tkání vůči sinusovému elektrickému proudu o nízké intenzitě a vysoké frekvenci přes elektrody (14). Tato metoda měření se snadno používá, je levná, reprodukovatelná a proveditelná u pacientů upoutaných na lůžko (14). Velmi dobře také koreluje s MRI a referenční hodnoty jsou získány u různých dospělých populací (12,22).

   1.6 Výzkumná hypotéza Vyšetřovatelé předpokládají, že prevalence podvýživy v populaci pacientů hospitalizovaných v diabetologii-obezitologii, pneumologii, onkologii a gastro-výživě ve věku do 70 let se liší podle diagnostických kritérií doporučených francouzským Národním úřadem pro zdraví. nebo ty, které doporučuje Global Leadership Initiative on Malnutrice. Navíc by tyto dvě definice mohly mít odlišný dopad na nemocnost a mortalitu pacientů. Volba metody hodnocení svalové funkce by mohla ovlivnit tuto prevalenci.

2. Cíl 2.1 Hlavní cíl Hlavním cílem této studie je porovnat prevalenci globální podvýživy na základě diagnostických kritérií doporučených francouzským Národním úřadem pro zdraví s prevalencí založenou na diagnostických kritériích doporučených Global Leadership Initiative on Malnutrice u pacientů hospitalizovaných v nemocnici. v diabetologii-obezitologii, pneumologii, onkologii a gastro-výživě

   2.2 Vedlejší cíle

   Sekundárními cíli budou u pacientů hospitalizovaných na diabetologicko-obezitologických, pneumologických, onkologických a gastronutričních jednotkách:

   • Porovnat prevalenci těžké podvýživy podle diagnostických kritérií HAS a GLIM;
   • Porovnat morbi-mortalitu střední a těžké podvýživy podle diagnostických kritérií HAS a GLIM:
   • Délka pobytu v nemocnici ;
   • Úmrtnost ;
   • Autonomie při vypouštění.
   • Porovnat prediktivní kapacitu nástrojů pro hodnocení svalové funkce na podvýživu podle diagnostických kritérií HAS a GLIM.

3. Typ studie Toto je prospektivní, monocentrická, obversační kohortová studie. Výzkum bude veden v souladu s protokolem.

   Délka náboru bude 20 měsíců se sledováním pacientů po celou dobu jejich hospitalizace na jednotce péče, tj. přibližně 30 dní (průměrná délka pobytu), tj. celková doba trvání studie se odhaduje na 21 měsíců.

   Studium bude probíhat ve Forcilles Hospital na diabetologicko-obezitologické, pneumologické, onkologické a gastronutriční jednotce.

4. Obvyklé hodnotící postupy 4.1 Nutriční hodnocení Při příjmu pacienta provádí nutriční hodnocení dietolog podle doporučení vydaných Francouzskou asociací dietologů-nutričních odborníků (AFDN) a HAS. Dietolog shromažďuje všechna data potřebná k odhalení podvýživy, jako je váha, výška, BMI, hladina albuminu, stejně jako síla úchopu a rychlost chůze (provádí ošetřovatel a fyzioterapeut). Dietolog také hledá možné překážky krmení, jako je stav chrupu, problémy s polykáním nebo zažívací potíže.

   Lékař hledá různé patologické stavy ovlivňující trávicí vstřebávání, jako jsou syndromy krátké stolice, gastrektomie, pankreatická insuficience atd. Hledá také faktory agrese, jako je rakovina, chronická progresivní onemocnění, infekce atd.

   Všechna tato data slouží k odhadu teoretických nutričních potřeb pacienta a přizpůsobení nutričního managementu. Dietní sestra ve spolupráci s asistentkami sester sleduje příjem pacienta.

   4.2 Antropometrická měření Při přijetí pacienta sestry změří hmotnost a výšku pacienta. Pokud pacient dokáže udržet vzpřímenou polohu, používá se k měření konvenční váha a měřicí tyč. Pokud pacient nemůže tuto polohu udržet, používá se vážicí křeslo a laserový měřič.

   Aby bylo možné posoudit úbytek hmotnosti před hospitalizací, předchozí hmotnost se zjistí z nemocniční zprávy nebo jiného nedávného lékařského dokumentu. Probíhá také kontakt s ošetřujícím lékařem za účelem získání informací o hmotnostní anamnéze pacienta. Pokud tyto informace nejsou k dispozici, shromažďuje se předchozí hmotnost pacienta.

   4.3 Biologická měření Pacientům s rizikem podvýživy se při přijetí obvykle odebírá biologický vzorek za účelem měření prealbuminu, albuminu a C-reaktivního proteinu (CRP). Tyto prvky umožňují určit závažnost podvýživy, pokud je přítomna, podle diagnostických kritérií HAS.

   4.4 Měření svalové funkce Měření síly úchopu ("Handgrip")

   4.5 Měření rychlosti chůze

5. Postup hodnocení doplněný výzkumem 5.1 Skóre Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF) 5.2 Měření bioelektrické impedance 5.3 Diagnostika podvýživy podle kritérií GLIM Diagnostika podvýživy bude v rámci tohoto výzkumu rovněž prováděna podle kritéria GLIM. Bude založeno na hledání alespoň 1 fenotypového kritéria a 1 etiologického kritéria. Těžká podvýživa bude založena pouze na fenotypových kritériích. Tato diagnóza podle definice GLIM bude stanovena jedním z vyšetřovatelů, kteří se nepodílejí na péči o pacienta. Pacientův tým bude vůči těmto výsledkům zaslepen, aby neovlivnil management pacienta.

5 Statistické aspekty 5.1 Výpočet potřebného počtu subjektů Podle našich interních epidemiologických dat byla prevalence podvýživy podle definice HAS 34 %. Vezmeme-li v úvahu širší období hubnutí a vyšší práh BMI, který GLIM používá ve své definici podvýživy, vyšetřovatelé odhadují vyšší výskyt podvýživy. Při absenci údajů v literatuře odhadují výzkumníci prevalenci podvýživy podle definice GLIM na 49 % a rozdíl alespoň 15 %. Vyšetřovatelé chtějí na tuto nesrovnalost upozornit. Při riziku α = 0,05 a síle 80 % bude nutné zařadit 260 pacientů.

5.2 Obecné aspekty Popisné statistiky budou založeny na průměrech (+/- standardní odchylka) nebo mediánech [mezikvartilní rozmezí] v závislosti na distribuci kvantitativních proměnných. Kategorické proměnné budou popsány v číslech a procentech. Jednorozměrná srovnání budou využívat obvyklé statistické testy po kontrole rozložení proměnných (Chi2 nebo Fisherův test, t-test, anova nebo jejich neparametrické ekvivalenty Wilcoxonův a Kruskal-Wallisův test). V případě potřeby se použijí testy párových vzorků.

Testy budou provedeny na 5% hladině významnosti. Pro každý odhad budou uvedeny 95% intervaly spolehlivosti.

Výpočty budou provedeny pomocí softwaru IBM SPSS v21 a R (verze 3.6.1, http://www.R-project.org).

5.3 Hlavní cíl Rozdíl v prevalenci globální podvýživy mezi skupinami HAS a GLIM bude porovnán pomocí McNemarova testu pro srovnání proporcí ve shodných vzorcích.

5.4 Sekundární cíle 5.4.1 Porovnání prevalence těžké podvýživy Rozdíl v prevalenci těžké podvýživy mezi skupinami HAS a GLIM bude porovnán pomocí testu popsaného v primárním cíli.

5.4.2 Porovnání morbidity a mortality Morbidita a mortalita budou porovnány mezi skupinami HAS a GLIM pro středně těžkou a těžkou podvýživu srovnáním délky hospitalizace, úmrtnosti a nezávislosti při propuštění.

Délka hospitalizace Mezi incidencí úmrtnosti a všemi proměnnými typu délky trvání existuje vztah. Délka pobytu bude proto analyzována pomocí metody kompetitivního rizika, která počítá se skutečností, že pacienti, kteří zemřou, již nemají nárok na analýzu délky pobytu (25).

Odhad také poskytuje pravděpodobnost hospitalizačního úmrtí, takže pravděpodobnost propuštění z nemocnice versus úmrtí může být hodnocena současně kdykoli po zařazení do studie.

Úmrtnost Úmrtnost bude odhadnuta pomocí Kaplanovy a Meierovy metody. Porovnání 2 křivek bude provedeno Logrankovým testem. Úmrtnost ve 2 skupinách bude odhadnuta pomocí křivek přežití.

ADL Skóre ADL bude porovnáno mezi 2 skupinami pomocí srovnávacích testů diskrétních numerických proměnných popsaných v obecných aspektech.

5.4.3 Srovnání nástrojů pro hodnocení svalové funkce Dopad volby nástroje pro hodnocení svalové funkce bude posouzen porovnáním prevalence podvýživy diagnostikované každým nástrojem a porovnáním přítomnosti snížené svalové hmoty každým nástrojem.

6 Očekávané výsledky z hlediska vědeckého a odborného pokroku Výsledky této studie umožní ověřit, zda definice GLIM zvyšuje prevalenci podvýživy ve srovnání s HAS. Použití jedné nebo druhé z definic by mohlo mít dopad na léčebnou léčbu podvýživy. Na druhou stranu funkce svalů těží z různých hodnotících nástrojů. Tyto nástroje hodnotí různé aspekty svalu, jako je síla, funkční výkon nebo kvantita. Svalová funkce má v nových definicích podvýživy důležité místo a do screeningu podvýživy se kromě dietologů, zdravotních sester, ošetřovatelů a lékařů zapojují i ​​fyzioterapeuti. Různé nástroje by mohly vést k odlišnému odhadu redukce svalové hmoty a tím i k odlišnému výskytu podvýživy. Výsledky naší studie pomohou toto vyhodnotit a nasměrují odborníky při výběru nástrojů pro hodnocení svalové funkce.

7 Očekávané přínosy a rizika pro pacienty 7.1 Minimální rizika a omezení spojená s výzkumem Všechna lékařská vyšetření a management jsou obvykle prováděny s výjimkou dotazníku MNA-SF a bioelektrické impedancemetrie, které budou u zahrnutých pacientů prováděny systematicky. Dotazník MNA-SF je velmi rychlý (méně než 5 minut), a proto kromě dodatečné návštěvy pečovatele způsobuje pacientovi velmi malé nepříjemnosti. Bioelektrická impedancemetrie je nástroj pro hodnocení tělesného složení pomocí elektrod aplikovaných na povrch kůže. Vyšetření trvá v průměru 15 minut, je neinvazivní a nebolestivé. Minimální namáhání souvisí s umístěním elektrody a délkou vyšetření.

7.2 Očekávané přínosy pro pacienta Tato studie může upozornit na rozdíl v prevalenci podvýživy podle použitých definic a nástrojů. Výsledky této studie neposkytnou pacientovi přímé výhody, ale mohly by lékaři umožnit, aby byl ostražitější, pokud je podvýživa podceňována, podle kritérií používaných ve Francii. Přínosem by pak byl širší screening podvýživy a umožnil by přizpůsobení nutričního a rehabilitačního managementu pacienta.