Konzervativní versus intramedulární hřebování u dětských zlomenin tibiálního dříku (CINPED)

Úvod

Zlomenina diafýzy tibie je běžnou zlomeninou u dětské a dospívající populace. Dislokované zlomeniny diafýzy tibie se tradičně léčí uzavřenou repozicí a imobilizací sádry. Počet chirurgicky ošetřených zlomenin se výrazně zvýšil, zejména proto, že flexibilní nitrodřeňové hřeby získaly stále větší oblibu. Výsledky konzervativní i operační léčby nejsou jasné a dosud neexistuje žádná randomizovaná prospektivní studie srovnávající různé metody léčby.

Dosud neexistuje žádná randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající neoperační a chirurgickou léčbu zlomeniny tibie u dětí a dospívajících. Nulová hypotéza je, že nitrodřeňové hřebování dislokovaných zlomenin diafýzy tibie u 7-15letých skeletálně nezralých dětských a adolescentních pacientů je lepší než imobilizace sádry v udržení správného postavení během hojení zlomeniny a při obnově normálních funkcí poraněné končetiny.

Metody a analýzy

Vyšetřovatelé provedou multicentrickou, randomizovanou studii non-inferiority porovnávající zavřenou repozici a imobilizaci sádry s intramedulárním hřebováním u dětí a dospívajících ve věku 6–15 let s dislokovanými zlomeninami diafýzy tibie a otevřenou fýzou proximální tibie. Celkem 60 pacientům bude náhodně přiděleno v poměru 1:1 k uzavřené repozici a sádrové imobilizaci nebo vnitřní fixaci pružnými intramedulárními hřeby. Vyšetřovatelé budou pacienty sledovat 10 let a porovnávat výsledky na začátku a při každém dalším sledování. Primárním výsledkem bude radiografické spojení při dobrém zarovnání po jednom roce. Sekundární výsledky zahrnují PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory), počet opakovaných intervencí, délku hospitalizace, komplikace a objem poraněné končetiny ve srovnání s nezraněnou nohou. Pacienti, kteří nechtějí randomizaci, budou požádáni o účast v paralelní prospektivní kohortě. Nulová hypotéza je, že intramedulární hřebování není horší než konzervativní léčba.

Etika a šíření

Vyšetřovatelé obdrželi schválení etickou radou a povolení k provedení studie v každém studijním centru. Informovaný souhlas se získává od jednoho rodiče a všech pacientů starších 12 let. Výsledky budou šířeny v recenzních publikacích.

Studovat design

Jedná se o pragmatickou, paralelní skupinu (1:1) multicentrickou, randomizovanou kontrolovanou studii non-inferiority. Studie je založena na prospektivním návrhu počáteční kohorty. Studii koordinuje Helsinská univerzitní centrální nemocnice, oddělení dětské nemocnice pro dětskou ortopedii. Nábor pacientů se provádí ve všech pěti finských univerzitních nemocnicích (Helsinki, Tampere, Turku, Oulu a Kuopio University Hospital) a ve třech centrálních nemocnicích (Satakunta, Lappi a Kanta-Häme) ve Finsku se spádovou oblastí 900 000 milionů dětí mladších než 16 let věku). Studie je registrována na webu Clinictrials.gov se zkušebním registračním číslem: ********. Jakékoli změny v protokolu studie budou nahrány do registru zkoušek.

Nábor pacientů

Specialista z dětské chirurgie, dětské ortopedie nebo ortopedie provede screening všech pacientů z hlediska kritérií pro zařazení a způsobilosti. Pokud jsou kritéria splněna, je získán písemný souhlas od jednoho opatrovníka a pacientů starších 12 let. Pacienti a rodiče dostanou písemný informovaný souhlas týkající se studie. Pacientská verze je přizpůsobena věku pro snazší pochopení

Kritéria způsobilosti

Vyšetřovatelé budou zahrnovat děti ve věku 6 až 15 let s otevřenou fýzou tibie schopné komunikovat ve finštině nebo švédštině s dislokovanou zlomeninou diafýzy tibie (AO-pediatrická klasifikace 42-D/4.1-5.2, bez zlomeniny fibulární kosti), která vyžaduje manipulaci k obnovení správné posunutí a vyrovnání. Kritéria nepřijatelného zarovnání a potřeby manipulace jsou koronální angulace nad 5 stupňů, sagitální angulace nad 10 stupňů, více než 50 % kortikálního překrytí a zkrácení nad 1 cm.

Vyšetřovatelé vyloučí pacienty s otevřenou zlomeninou, kompartment syndromem, neurovaskulárním deficitem, patologickou zlomeninou, systémovým onemocněním ovlivňujícím strukturu a kvalitu kosti a přidruženými poraněními bránícími buď sádrování nebo nitrodřeňovému hřebování.

Randomizace Všichni zahrnutí pacienti dostanou po přijetí do nemocnice dočasnou dlouhou sádru na nohu. Randomizace se provádí, když je pacient v celkové anestezii na operačním sále, přičemž ošetřující chirurg otevře přidělenou obálku.

Přidělené přidělení je zapečetěno v jednotlivých kódovaných obálkách.

Preferovaná léčebná kohorta

Pacienti splňující kritéria pro zařazení, ale nechtějí se účastnit RCT, jsou požádáni, aby se připojili k „preferované kohortě léčby“. Obvykle je neochota zúčastnit se RCT způsobena upřednostněním jedné z léčebných modalit. Pacienti dostanou obvyklou léčbu dle vlastního výběru poté, co budou informováni o obou metodách. Tato kohorta bude pokračovat v průběhu studie v prospektivní paralelní „observační kohortě“ a bude se řídit stejným protokolem léčby a sledování jako randomizovaní pacienti. Analýza výsledku bude provedena odděleně od randomizované skupiny a výsledky budou porovnány s výsledky RCT.

Základní linie

Přemístění zlomeniny je vypočítáno zkušeným dětským radiologem a dětským ortopedem, který nesouvisí se studií, z laterálních a AP rentgenových snímků poraněné nohy. Datum úrazu, způsob úrazu, věk pacientů v době úrazu, pohlaví, poraněná strana, doba od úrazu do zásahu, délka zákroku, krevní ztráta v operační skupině, úroveň vzdělání chirurga (konzultant, registrátor) a AO -klasifikace zlomeniny jsou dokumentovány.

Zásah

Skupina obsazení:

Zlomenina se redukuje v celkové anestezii. Kruhová sádra dlouhé nohy (syntetická, sádrová nebo kombinace podle preferencí chirurga) se aplikuje od prstů k horní části stehna. Po sádrování je zarovnání dokumentováno standardními AP a laterálními rentgenovými snímky. Pokud nelze dosáhnout adekvátního zarovnání ani po dvou pokusech o sádrování, je pacient přemístěn do skupiny s nitrodřeňovým hřebováním a operační léčba se provádí ve stejné anestezii se stejnými principy jako u skupiny s nitrodřeňovým hřebováním.

Imobilizace sádry s dlouhou sádrou a částečným nesením váhy pokračuje po dobu šesti týdnů nebo dokud na rentgenových snímcích není vidět kalus tří mozkových kůr. Zaklínování sádry v ambulanci se provádí během sledování, pokud dojde ke ztrátě zarovnání mezi 10 až 14 dny. Pokud nelze zarovnání obnovit zaklíněním, doporučuje se pacientovi přenést skupinu intramedulárních hřebů. Kritéria pro nepřijatelné zarovnání jsou koronální angulace nad 5 stupňů, sagitální angulace nad 10 stupňů, více než 50 % kortikálního překrytí a zkrácení nad 1 cm.

Skupina pro intramedulární hřebování (IN).

Pacienti dostanou profylaktická antibiotika (cefuroxim 15 mg/kg nebo klindamycin 2 mg/kg) 30-60 minut před operací. K podpoře repozice se používají dva flexibilní intramedulární hřeby (FIN). Pokud není do 30 minut dosaženo dostatečné uzavřené repozice umožňující hřebu projít přes místo zlomeniny, použije se otevřená repozice. Ve skupině IN není použito žádné obsazení. U pružných nitrodřeňových hřebů je mobilizace kolenních a hlezenních kloubů povolena ihned po operaci a částečné nesení váhy je povoleno po šesti týdnech nebo při viditelnosti kalusu tří kortexů.

Sledujte protokol a sběr dat

Obě skupiny se budou účastnit stejného sledovacího protokolu: Pacienti jsou vyšetřeni na ambulanci v termínu 10-14 dnů, 6 týdnů a ve 3, 12 a 24 měsících a 10 letech. Zarovnání a konsolidace je dokumentována během každé návštěvy standardními laterálními a AP rentgenovými snímky. Po 12 měsících sledování se provede CT scout, aby se zjistila možná délková nesrovnalost a aby se porovnala poloha s nezraněnou nohou. Při každé schůzce je vyplněn specifický kontrolní formulář a pacienti a opatrovníci jsou požádáni, aby odpověděli na dotazník Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL)19,20 a kosmetickou vizuální analogovou škálu (VAS 0-100). Objem nezraněné a poraněné nohy se určuje měřením obvodu nohy v jejím nejtlustším místě.

Jakékoli nepříznivé účinky včetně nekrózy rány, infekcí, kožních problémů souvisejících se sádrováním, doby potřebné pro sádru před rentgenovou a klinickou konsolidací zlomeniny, poranění nervů nebo šlach, opožděné srůstání, malunion, nesjednocení, problémy s hardwarem, možná potřeba odstranění hardwaru a bude zaznamenána potřeba přechodu z obsazené skupiny do IN skupiny.

Výsledek

Primární výsledek

Primárním výsledkem je rentgenové spojení v dobrém zarovnání při jednoročním sledování měřené na anteroposteriorních (AP) a laterálních rentgenových snímcích. Kritéria pro malunion jsou stejná jako kritéria pro přijatelné zarovnání primární zlomeniny tibie. Rozdíl v délce tibie bude měřen z CT scoutu ve srovnání s nezraněnou tibií. Rentgenový snímek postižené nohy bude pořízen při každé kontrole a CT scout při kontrole po 1 roce.

Dva dětští ortopedičtí chirurgové a jeden dětský radiolog, všichni zaslepení klinickými údaji, budou číst rentgenové snímky. Měření budou zaznamenána jako průměr ze tří samostatných provedených měření.

Sekundární výsledky

Pediatrický inventář kvality života (PedsQL) a vizuální analogická škála (VAS) při šestitýdenním, ročním a dvouletém sledování, počet reintervencí během dvouletého sledování, délka hospitalizace, komplikace a objem poraněné končetiny v porovnání s nezraněnou nohou.

Statistický výpočet a analýza výkonu

Analýza bude záměrně léčit na základě dětí, které dosáhnou dvouletého sledování. V případě významného křížení bude přidána analýza podle protokolu. Rozdíl 20 % mezi četností malunion byl stanoven tak, aby představoval klinicky významný rozdíl mezi těmito dvěma léčebnými metodami. Za předpokladu uspokojivé míry spojení 75 % ve skupině se sádrou a 95 % ve skupině s nitrodřeňovým hřebováním a chybě typu I 0,05 a chybě typu II 0,2 bude zapotřebí 50 pacientů v každé skupině. Velikost vzorku se zvětší o 10 %, aby se umožnilo výpadky.

Po vytvoření konečného souboru dat z primárních dat bude přístup k datovému souboru omezen na statistika a autory konečné publikace. Kódy ramen RCT budou známy pouze výzkumným asistentům, dokud neproběhne zaslepená interpretace dat.

Zapojení pacientů a veřejnosti

Pacienti, opatrovníci ani žádná třetí strana nebyli zapojeni do vývoje tohoto návrhu studie. Výsledky této studie budou publikovány pouze v recenzovaných časopisech a žádné další informace nebudou poskytovány pacientům ani opatrovníkům.

Etika a šíření

Pro studii bylo získáno společné hodnocení etické komise (číslo schválení Dnro: ETMK105/1801/2017) od Etické komise Nemocnice pro jihozápadní Finsko. Samostatné povolení k provedení zkoušky bude uplatněno v každém studijním centru. Studii provozuje Helsinská univerzitní nemocnice, oddělení dětské ortopedie a traumatologie Nové dětské nemocnice. Všichni pacienti starší 12 let a jejich opatrovníci podepisují před randomizací písemný informovaný souhlas.

Veškerá výzkumná data získají vyšetřovatelé během standardní ortopedické péče o tyto děti. Účastnické datové formuláře i elektronické databáze budou uchovávány v zabezpečeném úložišti v koordinačním centru po dobu 10 let po ukončení studia. Pokud je v kterémkoli bodě pozorován bezprostřední problém v hojení, vyžadující změnu léčebného režimu, bude tak učiněno podle uvážení ošetřujícího lékaře bez ohledu na počáteční přidělení léčby.

S účastníky bude během zkoušky a po ní zacházeno podle našich nejlepších znalostí. Finské centrum pojištění pacientů poskytne odškodnění za zranění při léčbě. Výsledky této studie budou šířeny prostřednictvím recenzovaných publikací a konferenčních prezentací.