Chirurgická léčba recidivujících luxací ramene

Glenohumerální kloub má největší rozsah pohybu ze všech hlavních artikulací v lidském těle. Tato zvýšená pohyblivost zanechává kloub náchylný k dislokaci a rozvoji nestability a osteoartrózy, které mohou mít drastický dopad na produktivitu práce a kvalitu života. Symptomatická nestabilita po přední glenohumerální dislokaci je zvláště častá u mladých lidí. U pacientů mladších 20 let může míra recidivující dislokace dosahovat až 90 %. Vysoký výskyt recidivující luxace negativně ovlivňuje jednotlivce i společnost obecně. Může omezovat rozsah pohybu a může vyžadovat více návštěv v nemocnici kvůli léčbě a chirurgickým zákrokům, aby se zabránilo dalším dislokacím. Chronická nestabilita kloubu může bránit jedinci v účasti na sportu a fyzické aktivitě a v návratu do práce a vede k osteoartróze. Rozvoj osteoartrózy u mladých pacientů je devastující a vede ke změnám v rameni, které nejsou snadno opravitelné a vede k nutnosti časných náhrad ramene, které jsou nákladné jak pro zdravotnický systém, tak pro samotného pacienta. V literatuře bylo dobře prokázáno, že chirurgické řešení nestability předního ramene poskytuje nižší míru recidivy a lepší míru návratu ke sportu než neoperativní léčba. Bylo zjištěno, že neoperativní léčba primární nestability předního ramene má vysokou míru progrese k artritidě při dlouhodobém sledování v důsledku recidivy.

Míru recidivy ovlivňuje mnoho faktorů, včetně věku a pohlaví pacienta, účast na kontaktním sportu, laxita vazů a úbytek kostní hmoty jak na glenoidu, tak na humeru. Z těchto faktorů je ztráta kostní hmoty jediným ovlivnitelným faktorem. Glenoidální defekty, přítomné u 22 % pacientů s akutními luxacemi, se nacházejí u 73 % recidivujících luxací. Léčba nedostatku glenoidální kosti při nestabilitě ramene byla pro chirurgy po mnoho let výzvou. Ztráta kosti anteroinferiorního glenoidu významně přispívá k rekurentní nestabilitě prostřednictvím změny kontaktní plochy glenohumerálního kloubu a kongruence kloubních povrchů. Předchozí výzkumníci nastínili aditivní účinek úbytku humerální a glenoidní kosti na přispívání k nestabilitě ramene a zdůraznili důležitost kostních procedur při vytváření stabilního ramene, zejména u mladých aktivních pacientů. U pacientů s velkými defekty předního glenoidu (>25 %) nebo jinými rizikovými faktory pro recidivu mohou být zákroky kostního štěpu, včetně autogenního přenosu korakoidů do předního glenoidu (tj. Latarjetova procedura), stejně jako autoštěpy hřebenu kyčelního a tibiální aloštěpy (tj. artroskopická rekonstrukce anatomického glenoidu (AAGR)). Všechny tyto postupy se ukázaly jako stejně účinné a spolehlivé techniky pro léčbu nestability ramene.

Nejčastější patologií recidivující nestability ramene je anteroinferiorní kapsulolabrální avulze. V roce 1938 popsal Bankart oddělení předního dolního labra od okraje glenoidu jako příčinu přední nestability a předložil svou kazuistiku 27 pacientů léčených chirurgicky. V posledních letech technický pokrok v artroskopické chirurgii ramene radikálně změnil léčbu nestability předního ramene. Artroskopické techniky byly vyvinuty ve snaze omezit běžné problémy otevřené opravy včetně široké disekce, ztráty zevní rotace a pooperační bolesti. Artroskopická labrální reparace, nyní považovaná za rutinní a spolehlivou, je léčbou volby pro mnoho případů recidivující nestability předního ramene v Severní Americe.

Přestože výsledky artroskopické opravy předního labra za použití současných technik byly u většiny pacientů paralelní s výsledky otevřených předních stabilizací, uznává se, že artroskopická reparace labra je méně účinná u pacientů s rizikovými faktory selhání, jako je nízký věk, hyperlaxita, kompetitivní účast na kontaktním sportu a zejména ztráta kosti glenoidální nebo humerální. Nedávno publikovaná dlouhodobá studie o výsledcích pacientů po izolované artroskopické Bankartově opravě zjistila vysokou míru recidivy a rozvoje artritidy po 9–12letém sledování. Autoři uvádějí, že izolovaná Bankartova reparace problém úbytku glenoidální kosti neřeší.

Zatímco kostní výkony byly tradičně vyhrazeny pro případy úbytku kosti glenoidu nebo pažní kosti (tzv. Hill-Sachsovy léze), existují některé oblasti, ve kterých chirurgové preferují tento typ výkonu bez ohledu na stupeň úbytku kosti. To je částečně způsobeno nedávnými zjištěními, která odhalují, že úbytek kostní hmoty může být podceňován současnými metodami předoperačního měření. V současné době se pro hodnocení úbytku kostní hmoty používají tři běžné metody. Předoperační CT a MRI se používají ke kvantifikaci kostních defektů a lze také použít artroskopické hodnocení.

Existuje mnoho sporů ohledně nejpřesnější metody kvantifikace ztráty kostní hmoty. CT hodnocení úbytku kostní hmoty glenoidu před operací ukázalo, že ztrátu kostní hmoty podceňuje. Absence ověřené neinvazivní předoperační zobrazovací modality vedla mnoho chirurgů k agresivnějšímu využívání kostních výkonů, a to navzdory omezeným nálezům ztráty kostní hmoty při předoperačním zobrazování. Jeden průzkum odhalil, že bez ohledu na typ pacientů a lézí preferuje 72 % francouzských ramenních chirurgů procedury kostních blokád pro léčbu traumatické recidivující nestability předního ramene. To je v příkrém rozporu se zjištěním velkého mezinárodního průzkumu, ve kterém 90 % ramenních chirurgů v jiných zemích preferovalo artroskopickou Bankartovu opravu. Četnost recidivy po těchto dvou technikách se v literatuře značně liší, pohybuje se od 0 % do 30 % u artroskopické Bankartovy opravy, s průměrem 9 %, a od 2 % do 14 % u otevřeného kostního bloku Latarjet, s průměrem 7 %.

V posledních letech trendy směrem k minimálně invazivní chirurgii ramene spolu se zlepšením technologie a techniky vedly chirurgy k rozšíření aplikace artroskopické léčby. Byly vyvinuty techniky pro léčbu těžké nestability s nebo bez souvisejícího úbytku kostní hmoty pomocí artroskopického kostního aloštěpu a augmentace autoštěpem. Tyto přístupy se snaží poskytnout téměř anatomickou rekonstrukci glenohumerálního kloubu ošetřením měkkých tkání a kostních lézí. Mezi výhody artroskopického přístupu patří menší incize, menší narušení m. subscapularis a možnost vyhodnotit kloub na další intraartikulární léze. Pohled, který poskytuje kamera, může umožnit přesnější umístění štěpu do kloubu.

Míra recidivy nestability po Bankartově a kostní blokádě se v literatuře značně liší, v rozmezí od 0 % do 30 % u artroskopické Bankartovy opravy a od 2 % do 14 % u procedur kostního bloku. Nedávný systematický přehled uvádí míru recidivy u těchto dvou postupů 19,5 % a 8,7 %. Pacienti s recidivujícími luxacemi a 25% ztrátou kostní hmoty tvoří většinu pacientů s nestabilitou, na rozdíl od pacientů s prvními dislokacemi a pacientů s >25% ztrátou kostní hmoty. Neexistuje konsenzus ohledně nejlepšího typu léčby u pacientů s recidivující nestabilitou předního ramene se subkritickou (<25 %) kostní ztrátou. Většina důkazů na podporu kostního štěpu před opravou měkkých tkání u této populace pacientů však byla retrospektivní a neproběhla žádná randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající Bankart s technikou kostního bloku, údaje týkající se novější artroskopické augmentace kostního glenoidu jsou ještě omezenější.

Zatímco vícemístná, dvojitě zaslepená-randomizovaná kontrolovaná studie by poskytla nejlepší důkaz pro preferovanou techniku, proveditelnost takového projektu není známa. Vyšetřovatelé proto navrhují pilotní vícemístnou, dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii, která by porovnala výsledky artroskopické Bankartovy opravy s výsledky artroskopické Bankartovy opravy plus augmentace kostního glenoidu (tj. AAGR). Cílem tohoto pilotního projektu je posoudit proveditelnost náboru pacientů na více pracovištích při dodržení protokolů studie před provedením definitivního RCT, které vyžaduje více zdrojů (finančních i jiných). Navíc většina dat o technice AAGR pochází od jednoho chirurga a vyšetřovatelé musí zajistit, aby výsledky a výsledky byly zobecnitelné na více chirurgech a na více místech.