Aortální křížová svorka a otevření po transkatétrové implantaci aortální chlopně: skutečný problém?

Od svého prvního klinického představení Alanem Cribierem v roce 2002 se transkatétrová implantace aortální chlopně stala léčbou volby těžké aortální stenózy u vysoce rizikových a starších pacientů. V takové populaci se kardiochirurgický výkon po TAVI provádí zřídka (<1 %), a to pouze v případech život ohrožujících komplikací, jako je embolizace přístroje, ruptura srdce, disekce aorty, endokarditida atd.

• Současný stav V dnešní době jsou pacienti podstoupení TAVI mladší, s nižším operačním rizikem a delší délkou života a jejich počet neustále roste. V důsledku toho se také rozšíří počet pacientů léčených TAVI, kteří budou vyžadovat následnou kardiochirurgickou operaci, a to jak akutně (kvůli výše uvedeným komplikacím), tak i během sledování (v důsledku pozdní endokarditidy, degenerace chlopně a dalších neaortálních indikace).
• Předchozí informace Navzdory tomu, že kardiochirurgický zákrok po TAVI byl již několikrát proveden po celém světě bez zdokumentovaných problémů s aortální zkříženou svorkou a aortotomií, dlouho se diskutovalo, zda přítomnost zařízení TAVI s vysokým rámem stentu ve vzestupné aortě může teoreticky ohrozit schopnost chirurgů sevřít a otevřít aortu. Zatím nejsou k dispozici žádné konkrétní údaje o existenci a výskytu tohoto problému.
• Etické problémy Nejsou.

Cíl studie Cílem této studie bylo posoudit anatomickou proveditelnost chirurgické aortální křížové svorky a aortotomie po TAVI na základě post-TAVI počítačové tomografie (CT).

Návrh studie Do této studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili TAVI ve třech velkoobjemových centrech (Univerzitní nemocnice San Raffaele v Miláně – Itálie, Univerzitní nemocnice Rigshospitalet v Kodani – Dánsko, Univerzita Semmelweiss v Budapešti – Maďarsko) v období od října 2008 do května 2017.

Retrospektivně bylo posouzeno 117 CT získané po TAVI výkonech, které byly kardiálně hradlované a zahrnovaly aortální oblouk do zorného pole. Zapojeno bude 11 pacientů nemocnice San Raffaele.

Důvody pro akvizici po TAVI byly: účast na klinické studii s předchozím souhlasem etické komise (91,4 % n = 107); hodnocení reziduální aortální regurgitace pro hodnocení Valve-in-Valve (6,0 % n = 7); Hodnocení komplikací TAVI (defekt komorového septa 1,7 % n = 2, obstrukce výtokového traktu levé komory 0,9 % n = 1). Medián doby akvizice CT po TAVI byl 451 [290–780] dnů.

Podle návrhu studie byla hodnocena pouze zařízení TAVI s dlouhým stentem: CoreValve (Medtronic Inc., MN, USA) n = 82 (velikost 26 n = 23; velikost 29 n = 48; velikost 31 n = 11); CoreValve Evolut R (Medtronic Inc., MN, USA) n = 19 (velikost 23 n = 1; velikost 26 n = 7; velikost 29 n = 10; velikost 34 n = 1); Portico (Abbott, IL; USA) n = 16 (velikost 25 n = 9; velikost 27 n = 4; velikost 29 n = 3). Zařízení Acurate Neo (Boston Scientific, MA, USA, dříve Symetis) představuje tři stabilizační oblouky ve vzestupné aortě, které odlišují tuto protézu od kruhového tubulárního stentu jiných samoexpandibilních chlopní. Aby se omezilo vnášení možných matoucích faktorů do analýzy, výzkumníci se záměrně rozhodli nezahrnout Acurate do této studie.

Indikace pro TAVI respektuje mezinárodní směrnice (EACTS 2017 Guidelines for Treatment of Valvular Heart Disease). Transtorakální vyšetření se provádí před výkonem při příjmu do nemocnice. Nemocniční cesta pf vyšetření je stejná jako u každého druhého pacienta léčeného v zúčastněných centrech.