Účinnost modulace bolesti (PME) (PME)

Pozadí:

Bolest je rozšířený zdravotní stav, který představuje velkou zátěž pro jednotlivce, rodiny a společnost (Goldberg & McGee, 2011). Z 39,4 milionu dospělých s bolestí, která se vyskytuje většinu dní a přetrvává déle než tři měsíce, ji téměř dvě třetiny považují za „neustále přítomnou“ a více než polovina ji definuje jako „nesnesitelnou a nesnesitelnou“ (Kennedy et al., 2014). Bolest lze klasifikovat jako fyziologickou a patologickou (Fong & Schug, 2014). Nociceptivní a zánětlivá bolest jsou fyziologické stavy, které jsou protektivní a adaptivní, zatímco patologická bolest je neochranná a maladaptivní (Fong & Schug, 2014).

Paradigma podmíněné modulace bolesti (CPM) je dynamické QST měření procesu inhibujícího bolest, který snižuje citlivost na bolest v reakci na vzdáleně aplikovaný bolestivý stimul (Pud et al., 2009; Yarnitsky, 2010) a používá se k posouzení schopnosti člověka endogenně inhibovat bolest (Ibancos-Losada et al., 2020). CPM může být cenným nástrojem při řízení mechanistických přístupů k léčbě bolestivých stavů (Cruz-Almeida & Fillingim, 2014). Například jedinci s bolestivou diabetickou neuropatií a špatně fungující CPM mají výraznější analgezii, když je jim podáván duloxetin, lék, který zvyšuje podmíněnou modulaci bolesti (Damien et al., 2018). Kromě toho je identifikace a léčba zdroje bolesti spojena s pozitivními změnami v CPM (Damien et al., 2018). Zdraví jedinci vykazují účinnější CPM ve srovnání s lidmi trpícími bolestí (Nir & Yarnitsky, 2015) a systematický přehled dospělých s chronickou bolestí odhalil, že účinnost CPM se zlepšuje po snížení bolesti (Goubert et al., 2015). Například totální endoprotéza kyčelního kloubu pro léčbu bolestivé osteoartritidy snižuje bolest a zlepšuje pooperační CPM (Kosek & Ordeberg, 2000). Souhrnně tyto studie naznačují, že test CPM má potenciál předpovídat riziko a výsledky léčby chronické bolesti (Nir et al., 2011; Yarnitsky, 2010), proto lze CPM považovat za zásadní moderátor a mediátor léčby.

Aktivace těchto centrálních mechanismů (endogenních inhibičních systémů) byla také navržena jako mechanismus, který je základem intervencí používaných k léčbě různých bolestivých stavů. Důkazy například naznačují, že sestupné systémy inhibující bolest (centrální mechanismy) hrají zásadní roli při zprostředkování analgetického účinku manipulací indukované modulace bolesti (Vicenzino et al. 1995). Manuální terapie aktivuje aferentní neuronální vstupy, které stimulují centrální nervový systém k inhibici bolesti prostřednictvím sestupné modulace (Souvlis, Vicenzino & Wright 2004). Stejně jako manuální terapie CPM inhibuje bolest prostřednictvím sestupné modulace (Ibancos-Losada et al., 2020). Kontinuální stimulace centrálních mechanismů prostřednictvím CPM by proto měla změnit zpracování bolesti a zlepšit inhibici bolesti.

Nicméně jen málo studií použilo CPM jako intervenci a žádná neodpovídá na tyto výzkumné otázky: 1) Ovlivňuje opakované vystavení podmíněné modulaci bolesti citlivost na bolest? 2) Je analgetická účinnost nervového systému predikována účinkem CPM? 3) Má CPM terapeutické důsledky?

Pochopení mechanismů inhibice bolesti prostřednictvím tohoto výzkumu by přidalo další důkazy k pochopení mechanismu chronické bolesti a mohlo by být potenciálním cílem pro léčbu chronické bolesti.

Konkrétní cíle:

Cíl 1: Zjistit, do jaké míry opakovaná expozice protokolům CPM mění citlivost na bolest.

Hypotéza 1: Účinnost CPM se zvýší ve skupině s vysokou expozicí ve srovnání se skupinou s nízkou expozicí nebo skupinou bez expozice.

Cíl 2: Zjistit, do jaké míry očekávání ovlivňují změnu účinnosti CPM.

Hypotéza 2: Účastníci s pozitivními očekáváními souvisejícími s bolestí budou vykazovat větší rozsah zlepšení v účinnosti CPM.

Výzkumný plán:

Studie v tomto návrhu bude založena na psychofyzických datech a dotazníkech s vlastními údaji za použití metod schválených Institutional Review Board University of Florida. Tato prospektivní experimentální studie zahrnuje účastníky bez chronických bolestivých stavů, kteří podstoupí základní hodnocení, včetně psychologických dotazníků a psychofyzických přístupů k měření individuální citlivosti a endogenní modulace bolesti. Po období intervence budou účastníci přehodnoceni. Všechna hodnocení bude provádět hodnotitel, který bude slepý k datům psychologických měření a přiřazení skupin.

Účastníci:

Sedmdesát účastníků bude přijato na základě zveřejněných letáků schválených IRB na kampusu University of Florida a komunitě Gainesville na Floridě.

Kritéria pro zařazení: a) Poslední měsíc v současné době nevyhledává léčbu bolesti; b) mezi 18 - 75 lety.

Kritéria vyloučení: Účastníci nebudou vyloučeni na základě rasy nebo pohlaví, ale budou vyloučeni, pokud splní některou z následujících podmínek: a) neanglicky mluvící; b) je známo, že systémový zdravotní stav ovlivňuje vnímání (tj. diabetes); c) pravidelné užívání léků proti bolesti na předpis ke zvládání bolesti; d) současná nebo anamnéza stavu chronické bolesti; e) v současné době užívá léky na ředění krve; f) jakákoli porucha srážení krve, jako je hemofilie; g) jakékoli kontraindikace aplikace ledových nebo studených zábalů, jako je nekontrolovaná hypertenze, studená kopřivka, kryoglobulinémie, paroxysmální studená hemoglobinurie a oběhové potíže; h) účastní se intenzivních fyzických aktivit, jako je zvedání těžkých břemen, kopání, aerobik nebo rychlá jízda na kole.

Postup náboru a informovaného souhlasu:

Potenciální účastníci, kteří mají o studii zájem, odpoví na zaslané letáky a telefonicky nebo e-mailem kontaktují buď primárního řešitele, nebo spoluřešitele. Primární zkoušející nebo spoluřešitel bude číst z telefonního skriptu schváleného IRB nebo reagovat prostřednictvím e-mailového skriptu schváleného IRB, aby poskytl přehled základních informací o studii a odpověděl na otázky. Účastníci, kteří se chtějí zúčastnit, budou naplánováni na proces formálního souhlasu s hlavním zkoušejícím nebo spoluřešitelem. Informovaný souhlas bude probíhat v prostorách laboratoře oddělení fyzikální terapie v zubním oddělení Health Science Center. V té době primární zkoušející nebo spoluřešitel vysvětlí postup studie, účel studie, výhody/rizika účasti a použití chráněných zdravotních informací. Vyšetřovatelé zajistí, že s účastníkem bude věnován dostatečný čas na zodpovězení jakýchkoli otázek a zajistí, že rozumí postupům a rizikům spojeným se studií. Pokud se účastník rozhodne zúčastnit, bude od účastníka případně získán informovaný souhlas.

Opatření:

Opatření budou shromažďována primárním zkoušejícím, spoluřešitelem a/nebo výzkumným asistentem pod přímým dohledem primárního nebo spoluřešitele.

Dotazníky:

Demografické a historické faktory:

Účastníci studie vyplní standardní formulář s informacemi o příjmu včetně pohlaví, věku, zaměstnaneckého stavu, rodinného stavu, úrovně vzdělání a zdravotní historie.

Očekávání: Jednotlivci budou dotázáni, co očekávají, že budou vystaveni úloze coldpressor, aby udělali množství tlaku potřebné k vyvolání bolesti (viz "Intervence" pro úlohu coldpressor).

Kvantitativní senzorické testování:

Podmíněná modulace bolesti (jako hodnocení): Účastníci obdrží testovací stimulaci tlaku aplikovaného na síťovinu dominantního chodidla. Tlak bude aplikován na vzestupnou intenzitu, dokud bolest nedosáhne 40 ze 100, poté se přeruší. Účastníci jsou instruováni, aby řekli „stop“ nebo „bolest“, aby mohl být stimul ukončen, „když ucítíte bolest rovnající se 40 ze 100“. Účastníci pak obdrží kondiční stimulační kontaktní tepelný stimul aplikovaný na thenar levé ruky po dobu 60 s o intenzitě 46,5 ◦C (Matre, 2013). Subjekty budou požádány, aby ohodnotily bolest a nepříjemnost z horka během 60sekundové zkoušky. Subjekty budou poučeny, že mohou ruku kdykoliv sundat, pokud je horko nesnesitelné. Po 60 sekundách bude kontaktní teplo zcela odstraněno a testovací stimul bude znovu aplikován na webový prostor dominantní nohy. Podmíněná modulace bolesti se vypočte jako průměrné hodnocení bolesti druhé testovací série stimulů mínus průměrné hodnocení bolesti první testovací série stimulů. Záporná čísla indikují účinnou modulaci bolesti (Yarnitsky et al., 2012).

Postup:

Účastníci, kteří souhlasí, se přihlásí na jednotlivé bloky času testování (90 minut), aby se mohli zúčastnit experimentu. Účastníci, kteří souhlasí, se přihlásí na jednotlivé bloky času testování (90 minut), aby se mohli zúčastnit experimentu. Účastníci před každým protokolárním sezením vyplní očekávané otázky. Před každým sezením bude změřen krevní tlak digitálním tlakoměrem. Pokud krevní tlak překročí 140/90 mmHg, bude účastník vyřazen ze studie a bude mu oznámen naměřený krevní tlak. Dále bude dokončeno základní hodnocení citlivosti na bolest. Po testování účastníci tiše sedí 15 minut, aby umožnili normalizaci změn citlivosti na bolest po předintervenčním testování CPM (Lewis et al., 2012). Jednotlivci budou náhodně rozděleni do jedné ze tří skupin: vysoká expozice (HE), nízká expozice (LE), žádná expozice (NE).

Vysoká expozice: Účastníci absolvují celkem pět sezení: čtyři sezení intervence, dotazníky, kvantitativní senzorické testování a CPM jako výsledek prvního a pátého sezení.

Nízká expozice: Účastníci absolvují celkem pouze dvě sezení: dotazníky, kvantitativní senzorické testování a CPM jako výsledek obou sezení.

Žádná expozice: Tato skupina kontroluje odezvu přirozené historie a účastníci obdrží dvě sezení s dotazníky a CPM jako výsledek a kvantitativní senzorické testování pro jednu relaci (poslední sezení).

Skupina s vysokou expozicí se zúčastní 5 sezení (asi jednou za 72 hodin) po dobu dvou týdnů. Další dvě skupiny (nízká expozice a žádná expozice) přijdou dvakrát (druhá návštěva asi o 2 týdny později). Návštěvy mohou trvat 1 až 1,5 hodiny.

Zásah:

CPM: Účastníci obdrží testovací stimul tlaku aplikovaného na webový prostor dominantní nohy. Tlak je aplikován na vzestupnou intenzitu, dokud bolest nedosáhne 40 ze 100, pak se přeruší. Účastníci budou instruováni, aby řekli „stop“ nebo „bolest“, aby mohl být stimul ukončen, „když ucítíte bolest rovnající se 40 ze 100“. To se bude opakovat dvakrát a bude analyzován průměr (Yarnitsky et al., 2015). Účastníci poté obdrží stimulační stimul ponořením nedominantní ruky do vody chlazené chladicí jednotkou (NESLAB RTE 7 Digital One, Thermo Scientific Co., Massachusetts, USA), která nepřetržitě cirkuluje vodou, aby byla udržována konstantní teplota 6 stupňů Celsia. (muži) nebo osm stupňů Celsia (ženy) po dobu 60 sekund. Subjekty budou požádány, aby ohodnotily chladnou bolest a nepříjemnost během čtyř 60sekundových pokusů. Subjekty budou poučeny, že mohou ruku kdykoliv sundat, pokud je voda nesnesitelná. Pokud k tomu dojde, nebo pokud subjekty hodnotí bolest vyšší než 50 (stupnice 0-100), teplota lázně se pro následující pokus zvýší. Pokud jsou hodnoty nižší než 20, bylo přidáno malé množství ledu, aby se teplota snížila až o 4o Celsia. Po každém ze čtyř 60sekundových ponoření účastníci zcela vyjmuli ruku z chladného lisu na 30 sekund, během této doby bude testovací stimul znovu aplikován podle sekvenčního paradigmatu na síťový prostor chodidla. Účastníci absolvují čtyři 60sekundové doby ponoření. Podmíněná modulace bolesti se vypočte jako průměrné hodnocení bolesti druhé testovací série stimulů mínus průměrné hodnocení bolesti první testovací série stimulů. Záporná čísla indikují účinnou modulaci bolesti (Yarnitsky et al., 2012).

Bezprostředně po přidělené intervenci budou znovu posouzena opatření citlivosti na bolest, jak je popsáno výše.