Metody snižování krvácení u otevřené myomektomie

Cíl studia:

Cílem studie je porovnat účinnost jedné předoperační dávky rektálního misoprostolu, intramyometriálního oxytocinu, intramyometriálního karbetocinu, kombinované iv TXA kyseliny a etamsylátu a pericervikálního turniketu na snížení krevních ztrát při abdominální myomektomii.

Metodologie:

Typ studie: Prospektivní randomizovaná srovnávací klinická studie Nastavení studie: Tato studie bude provedena na Káhirské univerzitě, kasr al-ainy nemocnice, porodnice na operačním sále.

Studijní období: 6 měsíců od dubna 2023 do října 2023. Populace studie: Do této studie budou zařazeni pacienti z gynekologického oddělení v nemocnicích Kasr al-ainy, porodnice, kteří jsou ve věku 25–48 let se symptomatickým děložním myomem indikujícím operační léčbu, abnormálním děložním krvácením nebo symptomy souvisejícími s objemem, ženy s neplodnost nebo opakující se těhotenské ztráty, příznaky tlaku a velký myom(y).

Základní hodnocení:

• Před odběrem anamnézy byl získán ústní souhlas Všechny ženy byly podrobeny
• Podrobná klinická anamnéza.
• Osobní historie:

Jméno, věk, rovnost, povolání, bydliště a zvláštní zvyky.

· Současná anamnéza: anamnéza nástupu, průběh a trvání agonizujících symptomů, anamnéza HMB, anamnéza neplodnosti, anamnéza pánevní bolesti.

• Porodnická anamnéza: Anamnéza předchozího potratu, mimoděložního těhotenství, předchozího císařského řezu a intervalu mezi porody císařským řezem.

· Menstruační anamnéza: Věk menarché a LMP.

· Anamnéza: anamnéza zdravotních poruch, medikamentózní terapie nebo alergie, anamnéza apendicitidy - zejména ruptura apendixu, anamnéza vystavení radiační léčbě rakoviny, anamnéza gynekologických infekcí (PID), anamnéza břišních infekcí, např.: peritonitida, anamnéza jakékoli břišní nebo pánevní operace z jiného než porodnického důvodu.

• Rodinná anamnéza: Rodinná anamnéza děložního myomu, rodinná anamnéza rakoviny dělohy. Zkouška

• Obecné vyšetření zahrnuje krevní tlak, srdeční frekvenci, tělesnou teplotu, vyšetření hlavy a krku, hrudníku, srdce, známky anémie, měření výšky (v cm) a hmotnosti (v kg) pro výpočet indexu tělesné hmotnosti (vzorec pro BMI je hmotnost v kilogramy děleno výškou v metrech na druhou).
• Lokální klinické vyšetření: posouzení zdravotního stavu matky, abdominální a bimanuální vyšetření, vyšetření zrcátkem k odhalení případné vaginální nebo cervikální infekce a lokální příčiny krvácení.
• Předoperační vyšetření (kompletní krevní obraz, krevní skupina, RH, funkční test ledvin, jaterní funkční test, namátkový krevní cukr, rozbor moči, koagulační profil).
• Ultrasonografické vyšetření (abdominální / vaginální) a MRI: k ​​posouzení následujících údajů:

Přítomnost děložního myomu, velikost a místo myomu, velikost dělohy, vyrolujte jakoukoli adnexální hmotu.

Zásah

Všechny ženy budou náhodně rozděleny do:

Skupina A (misoprostol) (25 pacientů): kteří budou dostávat 800 mikrogramů (tableta 200 mcg X 4) misoprostolu (Misotac 200 mcg, SIGMA pharmaceutical, Egypt) rektálně hodinu a půl před operací.

Skupina B (škrtidlo) (25 pacientů): Operace bude provedena s použitím Foleysova katétru jako improvizovaného turniketu aplikovaného na spodinu dělohy blízko úponu uterosakrálních vazů menší otvor skrz široký vaz na obou stranách dělohy, katétr se protáhne dvěma otvory a pevně se zauzlí vpředu kolem dělohy, turniket se napíná postupně tak, že se střídavě přidrží svorkou, zatáhne za turniket a znovu se přidrží další svorkou takovým způsobem, že dočasně brání prokrvení děložních cév. Vejcovody, vaječníky a infundibulopelvické vazivo jsou drženy stranou, aby se zabránilo kompresi turniketem, poté bude operace provedena po infiltraci serózy a/nebo myometria překrývajícího leiomyom před děložní incizí roztokem složeným z 50 ml Bupivacaine Hcl 0,25 % (Bucain® Weimer pharma, pro Actavis Group PTC) a 0,5 mg epinefrinu Hcl (2 lahvičky Epinephrine® 0,25 mg/1 ml Misr Co. for Pharmaceutical Industries). Roztok bude připraven těsně před zákrokem. Před každou infiltrací bude provedena aspirace, aby se zabránilo intravaskulární injekci.

Skupina C (Carbetocin) (25 pacientů): intramurální; příprava 100 μg karbetocinu ((Pabal, Ampule 100 mcg v 1 ml, Carbetocin; FERRING, North York, Kanada) naředěného do 10 cm od fyziologického roztoku (0,9 %) ve sterilní injekční stříkačce, poté se látka vstříkne do více míst intramyometriálním v obvodovým způsobem 1-2 cm od okrajů myomu v plánovaném místě děložní incize těsně před děložní incizí pro extrakci myomu.

Skupina D (oxytocin) (25 pacientů): kteří budou dostávat oxytocin 40 I.U. intramyometriálně (Syntocinon, Ampule 10 I.U. v 1 ml, Oxytocin; NOVARTIS, Basilej, Švýcarsko) poté vstříkne látku do více míst intramyometriálním způsobem po obvodu 1-2 cm od okrajů myomu v plánovaném děložním řezu místo těsně před děložní incizí pro extrakci myomu.

Skupina E (kombinovaný TXA a ethamsylát) (pacient 25): bude dostávat 1 g kyseliny tranexamové (2 ampule kapronu 500 mg, kapron®, Amoun, Egypt) a 500 mg ethamsylátu (2 ampule etamsylátu 250 mg, Dicynone, OM pharma , Ženeva, Švýcarsko) IV 10 minut před kožní incizí pomalou intravenózní injekcí Poté byla nepřetržitě aplikována infuze po dobu 24 hodin v 1 litru fyziologického roztoku jako 1 mg/kg/hodinu.

Operace bude provádět stejný tým, aby se předešlo jakékoli zaujatosti související s chirurgickými dovednostmi. Břicho bude obnaženo Pfannenstielovým řezem, po kožním řezu bude podkožní tuk a břišní fascie otevřeny napříč a přímý sval bude otevřen na střední čáře. Parietální pobřišnice se podélně otevře, aby dosáhla do pánevní dutiny. Následně bude vložen samodržný retraktor a střevo bude zabaleno. Děloha bude kontrolována na počet, umístění a tvar myomů a další pánevní orgány budou kontrolovány na související patologii. Budou provedeny děložní řezy na vrcholu myomu. Pokud je to možné, provedou se děložní řezy na přední stěně nebo fundu, aby se snížily pooperační adheze. Incize bude provedena pomocí monopolární diatermie. Intrakapsulární enukleace myomů bude provedena šetrnou disekcí mezi myomem a pseudokapsulou. Myom bude uchopen Collinsovými kleštěmi a jemně enukleován. Pečlivá hemostáza bude zajištěna nízkonapěťovou koagulací (≤30 W) napájecích nádob. Lůžko myomu bude uzavřeno 1 nebo 2 vrstvami (Defekty dělohy budou uzavřeny stehy ve vrstvách. Pokud je defekt myometria hluboký (>2 cm), mohou být zapotřebí dvě vrstvy k přiblížení tkáně a dosažení hemostázy) přerušovaných vikrylových stehů (Vicryl 1-0 polyglactin 910; Egycryl, Taisier CO, Egypt). Seróza je uzavřena běžícím stehem; použili jsme velikost 2-0 polyglactin 910 (Vicryl). Na konci operace bude rutinně použit 1 intraperitoneální sací drén a každých 12 hodin bude měřen objem v drenážním vaku. (Ultramed, Nelaton drain-24 FG, Assiut City, Egypt). u všech pacientů budou drény odstraněny druhý pooperační den, pokud není indikováno jinak. Bude zaznamenán počet a velikost myomů. Velikost myomu představuje průměrnou velikost každého myomu. Enukleované myomy budou odeslány na histopatologii.

Celkové krvácení bylo vypočteno jako intraoperační a pooperační krevní ztráta. Peroperační krevní ztrátu odhadla srubová sestra vysušením veškeré krve v operačním poli tampony a následným zvážením. Hmotnost suchých chirurgických tamponů (zhruba 28 g na každý břišní tampon o rozměrech 30 x 30 cm) se měří před použitím a po namočení nebo nasáknutí krví. K měření hmotnosti v gramech se používá vysoce přesná digitální váha. Hmotnostní rozdíl je převeden na ztrátu krve, protože 1 g se rovná 1 ml krve. Množství krevní ztráty (ml) se rovná (váha použitých materiálů - hmotnost materiálů před operací) a krev odebraná do odsávačky po evakuaci. Mezitím byla pooperační ztráta krve definována jako objem krve nalezený v sacím drénu.

Všechny studijní skupiny budou před a po myomektomii zkontrolovány na vitální znaky (krevní tlak, srdeční frekvenci a dechovou frekvenci). Následující rutinní vyšetření, CBC, PT, PTT, ALT, AST a sérový kreatinin, budou provedena předoperačně u všech skupin a CBC se bude opakovat třetí pooperační den. Jakékoli nepříznivé účinky v každé skupině budou zaznamenány. Rovněž bude zaznamenána potřeba krevní transfuze buď peroperačně nebo pooperačně. Intraoperační krevní transfuze se bude řídit klinickým stavem a množstvím krevních ztrát. Pooperační krevní transfuze bude indikována, pokud bylo procento hemoglobinu (Hb) nižší než 7 g/dl s relevantními klinickými projevy. Ženy budou znovu vyšetřeny 1 týden po operaci. Kromě běžného sledování budou ženy kontrolovány na projevy trombózy.