Konvenční palpace versus ultrazvukem asistovaná spinální anestezie v porodnictví

Jednalo se o prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii prováděnou od listopadu 2022 do prosince 2022 na gynekologickém operačním sále nemocnice Mongi Slim.

Etický souhlas poskytl náš Etický výbor ústavní nemocnice.

Od všech účastníků byl získán písemný informovaný souhlas.

Studijní populace

1. Kritéria pro zařazení

   • Věk >18 let
   • Normální jednočetné těhotenství
   • Gestační věk ≥ 37 týdnů
   • BMI ≥ 30 kg/m2 (hmotnost měřena den před porodem)
   • Plánovaný císařský řez
   • ASA 2-3

2. Kritéria nezařazení

   • Pacient odmítá účast nebo není schopen poskytnout souhlas
   • Nouzový císařský řez
   • pacientka těhotná s dvojčaty
   • Kontraindikace spinální anestezie:
   • Lokalizovaná sepse: infekce v místě vpichu
   • alergie na některý z plánovaných léků
   • zvýšený intrakraniální tlak
   • operace páteře
   • aortální stenóza
   • Koagulopatie
   • hypovolemie

3. Kritéria vyloučení

   • Selhání spinální anestezie
   • Špatně tolerovaná spinální anestezie

Metody

Všichni způsobilí účastníci plánovaní na porod císařským řezem byli prospektivně randomizováni do 2 skupin pomocí počítačově generovaných náhodných čísel:

Skupina standardní manuální palpace (standardní skupina, n=45) a skupina předpunkční ultrazvukem řízené neurální anestezie (ultrazvuková skupina, n=45).

Výpočet velikosti vzorku vycházel z předchozí studie [1], úspěšnost prvního pokusu byla 52 % v konvenčním přístupu a 87 % ve skupině s ultrazvukem.

S chybou α 5 % a chybou ß 20 % (síla 80 %) byla požadována velikost vzorku 43 pacientů na skupinu. Zvýšili jsme počet na 45 na skupinu, abychom umožnili výpadky.

Den před porodem byla změřena váha, výška a BMI rodiček.

Stupeň obezity byl stanoven podle klasifikace indexu tělesné hmotnosti světové zdravotnické organizace.

Na operačním sále byli pacienti sledováni pulzní oxymetrií, neinvazivním krevním tlakem a 3svodovým elektrokardiogramem. Byl zaveden intravenózní přístup. V této době byla odhalena náhodnost.

Operátoři způsobilí pro studii byli anesteziologové a rezidenti ve třetím a čtvrtém roce tréninku anestezie. Kolegům a rezidentům byla před náborem pacientů poskytnuta didaktická výuka ve formě četby a vzdělávacího videa o spinální sonografii a byli instruováni, jak provádět standardizované vyšetření páteře ultrazvukem pro neuraxiální postupy. Trénink pokračoval ukázkou na živém modelu s typickou sonoanatomií ve všech bederních prostorech a bylo požadováno provedení následujících úkolů:

1. identifikace křížové kosti a pěti bederních intervertebrálních prostorů v paramediální sagitální šikmé rovině.
2. určení střední čáry a meziprostoru v různých bederních meziprostorech, optimální bod vpichu jehly a vzdálenost od kůže k vnitřní straně jednotky ligamentum flavum a dura mater v transverzální střední rovině.

Byl použit přenosný ultrazvukový systém (sonosite) vybavený zakřivenou maticovou sondou.

Ve standardní skupině, s rodičkou vsedě, anesteziolog identifikoval prostor L4-L5 standardní palpační metodou: pomyslná čára spojující oba horní kyčelní hřebeny protínající páteř identifikovala meziprostor L4-L5. Zaznamená se doba potřebná k identifikaci místa vpichu.

V ultrazvukové skupině byl proveden preprocedurální spinální ultrazvuk nesterilním způsobem v sedě. Ultrazvuková vizualizace u paramediálních i

byly provedeny příčné roviny. Konvexní snímač byl nejprve umístěn do sakrální oblasti v podélném paramediálním zobrazení, 2-3 cm od střední linie, pod úhlem k páteřnímu kanálu, což vede k identifikaci křížové kosti jako souvislé hyperechogenní linie. Poté byl převodník přemístěn ve směru hlavy, aby se identifikovaly meziobratlové prostory jako akustická okna a trnové výběžky jako akustické stíny. Jednorázovým fixem na kůži nakreslíme příčnou čáru buď v meziprostoru L3-4 nebo L4-5. Poté sondu otočíme o 90 stupňů a příčně položíme, abychom určili středovou čáru, která byla vyznačena podélnou čarou. Průsečík podélných a příčných čar je bodem vpichu jehly. Sondu mírně nakláníme nahoru a dolů, abychom zajistili dostatečné echogenní okno ve zvolené meziobratlové úrovni. Zaznamenává se vzdálenost od kůže k tvrdé pleně.

Zaznamená se čas potřebný k identifikaci místa vložení.

V obou skupinách zaznamenáváme dobu výkonu, což je čas od rukojeti páteřní jehly do pozorování volného toku mozkomíšního moku.

Po úplném aseptickém nátěru byla aplikována spinální anestezie pomocí jehly s tužkou ráže 25 gauge a 90 mm zavedené přes zaváděcí jehlu 20 gauge s hyperbarickým bupivakainem, 2,5 μg sufentanilu a 100 μg morfinu bez konzervačních látek.

Dávka bupivakainu bude zvolena na základě výšky rodičky, jak je uvedeno v tabulce níže (tabulka 1).

Pacientka byla umístěna na zádech s posunem levé dělohy, poté bylo možné pokračovat v operaci, jakmile bylo dosaženo bilaterální senzorické blokády ke studenému spreji do T4.

Měření výsledku

primární výsledek:

-Úspěšnost prvního průchodu bez přesměrování nebo opětovného vložení jehly.

Sekundární výsledky:

1. Počet pokusů o punkci: nová punkce kůže ve stejném nebo jiném meziprostoru
2. Počet pokusů o meziobratlové meziprostory
3. Požadavek přesměrování jehly: jakékoli vytažení a opětovné posunutí páteřní jehly a/nebo zavaděče v meziobratlovém prostoru
4. Doba postupu (celková doba potřebná k identifikaci + doba od prvního umístění zavaděče do volného průtoku mozkomíšního moku.
5. Skóre spokojenosti pacientů.

6. Možné komplikace:

   • Traumatický postup
   • Postdurální punkční bolest hlavy
   • Rozvoj bolesti zad po spinální anestezii
   • parestézie

Etická hlediska:

Všichni pacienti byli zařazeni po získání jejich informovaného souhlasu (příloha).

Účast byla dobrovolná a anonymní.

Vysvětlili jsme účastníkům:

• Užitečnost této studie
• Absence významných nežádoucích účinků při této dávce (nízká dávka).
• Možnost přijetí nebo odmítnutí účasti.
• Možnost kdykoliv opustit studium