Srovnání interskalenového katétru s jednoinjektivními interskalenovými bloky pro totální artroplastiky ramene

Regionální anestezie v prostorách ambulantního chirurgického centra prokazatelně snižuje nežádoucí vedlejší účinky anestezie a zlepšuje spokojenost pacientů s jejich operační péčí. Totální artroskopie ramene je považována za operaci, která má po operaci vysokou bolest. Pacienti obvykle užívají narkotika po dobu až dvou týdnů po operaci pro kontrolu bolesti. Interscalene nervové bloky jsou široce využívány k lepšímu zotavení a menšímu pooperačnímu užívání opioidů. To může zvýšit spokojenost pacientů a snížit počet nežádoucích pooperačních vedlejších účinků anestezie, jako je nevolnost a zvracení. Ukázalo se, že jednorázové injekce interskalenových bloků s ropivakainem trvají 12-18 hodin. Bohužel s tímto kratším trváním mohou pacienti po odeznění nervového bloku pociťovat odrazovou bolest nebo intenzivní bolest. Jedním ze způsobů, jak prodloužit regionální anestezii pacientů, je poskytnout periferní nervový katétr a vést infuzi pro tyto pacienty po dobu 24–48 hodin. S tím však může být spojeno více intervencí. Nepříznivé stavy katétru zahrnují infekci, toxicitu lokálního anestetika, selhání nebo uvolnění katétru, únik infuze, potíže pacienta s vyjmutím vlastního katétru a nedostatečný přístup k lékařským zdrojům.

Liposomální bupivakain je novější látka schválená FDA v roce 2018 pro interskalenové nervové bloky. Podávání léků pomocí lipozomální technologie není nový koncept. Základní princip spočívá na vnější vrstvě fosfolipidů, cholesterolu a povrchově aktivních látek s jádrem, které přenáší hlavní léčivo do primárního zdroje, který je zapouzdřen, takže je nezměněn. Díky této struktuře může jádro nést hydrofilní nebo hydrofobní látky. Bupivakain je aktivní složkou lipozomálního bupivakainu. Je to amidové lokální anestetikum, které interferuje s generováním akčního potenciálu nervových buněk zvýšením elektrické excitace buňky. Účinek lipozomálního bupivakainu uvolněného do tkání je dvojí. Primárně je uvolňován prostřednictvím systémové absorpce bupivakainu z lipozomového modelu. Za druhé, bupivakain se pomalu uvolňuje z jádra fosfolipidového vezikula. To vysvětluje dlouhé trvání analgezie až 96 hodin uváděné v literatuře. Po uvolnění bupivakainu z lipozomální složky je jeho farmakokinetický profil podobný profilu bupivakainu. Rychlost systémové absorpce tedy závisí na množství podaného léčiva, způsobu podání a vaskularitě místa podání. Tyto faktory ovlivňují nástup účinku léku. Po systémové absorpci je distribuce léku taková, jaká je pro jakoukoli formu bupivakainu, přičemž nejvyšší koncentrace se nachází v orgánech bohatých na krev, jako jsou játra, plíce, srdce a mozek. Stejně jako ostatní amidová lokální anestetika je bupivakain primárně metabolizován játry a poté je vylučován ledvinami. Bupivakain má jeden z delších poločasů lokálních anestetik.

Výsledek ramene nesouvisí pouze s bolestí, ale také s funkčností a spokojeností pacienta. Ortopedické ordinace provádějí hodnocení výsledků na tomto prvku již nějakou dobu. Existují obecné zdravotní průzkumy i společné specifické průzkumy. Informační systém měření výsledků hlášených pacientem (PROMIS) je nejpopulárnějším obecným zdravotním opatřením v oblasti ortopedie a je široce přezkoumáván v ortopedické literatuře. Předpokládá se, že studie, které zahrnují obecné zdravotní opatření a opatření specifické pro onemocnění, umožňují široké srovnání napříč populací pacientů a umožňují lepší přizpůsobení výsledků v institucích. PROMIS umožňuje obecné posouzení a je široce používán pro patologii ramene.

Obě navrhované možnosti mají určité obavy. Umístění interskalenového katétru vyžaduje vyšší kvalifikaci regionálního anesteziologa. Vyžaduje také delší dobu ošetřování kvůli infuzi na pumpě, kterou je nutné udržovat. Liposomální bupivakain, i když může být aplikován jako jediná injekce, má vysoké náklady spojené s léčbou kolem 200 USD za jednu lahvičku potřebnou 133 mg (dávka používaná pro jednu injekci interskalenového bloku pro artroskopii ramene). Půjde o randomizovanou kontrolní studii proveditelnosti, ve které budou všichni pacienti s ramenem randomizováni buď k interskalenovému katetru a infuzi, nebo k lipozomálnímu bupivakainovému jednoduchému interskalenovému bloku. Obě praxe jsou akceptovány jako standardní péče pro chirurgii ramene v této instituci i na národní úrovni. Kromě toho je lipozomální bupivakain schválen FDA pro použití s ​​interskalenovými nervovými bloky. Výzkum lepší metody však není dobře prostudován. Kromě toho služba akutní bolesti této instituce využívá lipozomální bupivakain po dobu asi 6 měsíců. Plán je podívat se na to, která metoda má lepší kontrolu nad bolestí, pomocí vizuálních analogových skóre (VAS) pro bolest a také užívání opioidů v ekvivalentech morfinu v miligramech (MME). Vyšetřovatelé se také chtějí u každého podívat na cenu (lipozomální bupivakain je dražší lék než prostý bupivakain). Vyšetřovatelé se zaměří na celkové náklady (zásoby, léky a ošetřovatelský čas), potřebné pro každý z nich. Vyšetřovatelé se také zaměří na environmentální náklady s ohledem na odpad pro každý proces. Nakonec se vyšetřovatelé podívají na skóre pooperační bolesti do 3 měsíců. podívat se na jakýkoli rozdíl ve skóre chronické bolesti u každého z nich. Předoperačně pacienti již na klinice vyplňují dotazník American Shoulder and Elbow (ASES) (který má VAS Pain a ADL), Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) Pain Interference a PROMIS Global Health (obě verze CAT) před operací a poté 2 týdny a 6 týdnů po ukončení léčby a 3 měsíce po ukončení léčby. Zaměřují se na zdravotní postižení a kvalitu života související se zdravím. Od EPIC budou také shromážděny příslušné demografické údaje. Všichni pacienti budou mít před přijetím po dobu 23 hodin indukovanou celkovou anestezii a zotavení na jednotce pooperační péče (PACU). Bude zaznamenávána celková spotřeba opioidů během operace, po operaci a po propuštění. Bude také zaznamenáno skóre funkční bolesti (a pacient bude poučen o této škále), aby bylo možné hlásit po propuštění. Průzkumy po 7 dnech, 14 dnech a 30 dnech za účelem sledování skóre funkční bolesti a sledování míry užívání opiátů a komplikací.