Standardizované drogové provokační testování u peroperační hypersenzitivity

Perioperační hypersenzitivní reakce (POH) představují riziko velké morbidity a mortality v perioperačním období. Po vyřešení počáteční reakce je zásadní určit viník lék, aby bylo možné použít bezpečná anestetika pro budoucí postupy. To však není snadné, protože mnoho léků se podává téměř současně a anestezie i operace mohou vyvolat nebo maskovat mnoho příznaků onemocnění. hypersenzitivní reakce. Zdá se, že konvenční testování nabízí dobrou prediktivní hodnotu založenou na nízkém výskytu POH v následných reexpozicích po negativním zpracování. Navzdory negativnímu vyšetření se anesteziologové často rozhodli znovu nepodávat neuromuskulární blokátor (NMBA) použitý v indexové reakci, zvláště pokud nebyl nalezen žádný jiný viník. To představuje důležité zkreslení, protože tato skupina (nenalezen viník, NMBA nebyla znovu vystavena) může být vystavena nejvyššímu riziku falešně negativních výsledků, protože NMBA jsou nejčastější příčinou POH v našem regionu. pokusy naší skupiny a dalších o stanovení negativní prediktivní hodnoty (NPV) konvenčního testování prostřednictvím retrospektivní analýzy následných reexpozic. Abychom skutečně stanovili NPV pro konvenční testování, a tedy potřebu DPT, je zapotřebí prospektivní přístup, kde všichni pacienti jsou infikováni indexovými léky po negativním konvenčním testování.

Dospělí pacienti, kteří jsou doporučeni k diagnostickému vyšetření pro POH, budou zahrnuti, pokud mají klinickou anamnézu odpovídající POH.

Všichni pacienti nejprve obdrží úplné diagnostické zpracování pro všechny indexové produkty, které se skládá z in vivo (kožní testy) a in vitro (specifické IgE a – pro léky, u kterých jsou dostupné – testy aktivace bazofilů). Klinické reakce (jak indexové reakce, tak jakékoli reakce během DPT) budou klasifikovány podle klasifikace Národního programu auditu (NAP-6), která rozděluje nefatální POH do 4 stupňů:

• NAP 1 (pouze kožní/slizniční známky)
• NAP 2 (oběhové nebo respirační příznaky, které nevyžadují léčbu)
• NAP 3 (oběhové nebo respirační symptomy, které vyžadují léčbu nebo potenciální ohrožení dýchacích cest)
• NAP 4 (splňující indikace pro kardiopulmonální resuscitaci)

Kožní testy budou prováděny na alergologické denní klinice podle protokolů Francouzské společnosti pro anestezii a intenzivní medicínu a Francouzské společnosti pro alergologii. Na základě těchto výsledků rozlišujeme pacienty s identifikovaným viníkem a pacienty bez identifikovaného viníka.

Pokud byl nalezen viník, všechny ostatní indexové léky jsou vystaveny terapeutickým dávkám. Standardní testování se provádí pro alternativy pro viník ve stejné třídě léků (jako je NMBA) a jeden lék z této třídy, který je testován s negativním výsledkem, se také používá při provokaci v terapeutické dávce.

Pokud se po počátečním zpracování kožních testů a testů in vitro nenajde žádný viník, je další postup určen podle závažnosti počáteční reakce. U reakcí NAP-6 stupně 1-3 jsou všechna indexovaná léčiva stimulována v terapeutických dávkách. Vzhledem k tomu, že přínosy DPT ještě nebyly plně kvantifikovány, je obtížné provést analýzu rizika a přínosu u nejzávažnějších reakcí (NAP 4). Proto používáme princip „potvrzení eliminací“ v těchto případech, kdy napadáme pouze léky, u kterých není nejvyšší pravděpodobnost, že budou viníkem. Tato pravděpodobnost je založena jak na načasování, tak na epidemiologii, protože NMBA jsou v našem regionu mnohem častější příčinou POH než všechna ostatní anestetika dohromady. Vyloučením všech ostatních drog je „vyčistíme“ pro budoucí použití a získáme důvěru v naše podezření na nejpravděpodobnějšího viníka, aniž bychom je v této populaci museli podávat.

Pracovní postup:

• Negativní testy in vitro (sIgE, BAT) a negativní in vivo (skintesty) pro všechny indexové produkty
• NAP 1-3: provokační testy pro všechny indexové drogy
• NAP 4: potvrzení eliminací: provokace indexovými produkty v pořadí vzestupné pravděpodobnosti, aby se odstranily drogy, které pravděpodobně nebudou viníkem, a „potvrdí“ pravděpodobné viníky, jako je NMBA, aniž by je podali
• Pozitivní in vitro (sIgE, BAT) a/nebo pozitivní in vivo (skintesty) na jeden nebo více indexových produktů
• Pro produkty s pozitivním indexem: sIgE, BAT a kožní testy pro alternativy ve stejné třídě léků
• NAP 1-4: Provokační test pro jednu bezpečnou alternativu po negativních testech
• Pro produkty se záporným indexem:
• NAP 1-4: provokační test pro indexové produkty Souběžně s přípravou na anestetika jsou ve stejném pořadí vyšetřovány možné neanestetické spouštěče (antibiotika, antiseptika, latex, …) (nejprve testy in vitro a in vivo, poté DPT) s provokacemi probíhajícími v alergologickém denním stacionáři za použití běžných standardizovaných protokolů.

DPT s anestetiky probíhá na operačním sále nebo PACU pod dohledem anesteziologa. Při prvním sezení se v PACU podávají hypnotika, benzodiazepiny, opiáty a/nebo NMBA. V tomto prvním sezení je podána až 1/10 terapeutické dávky NMBA, zatímco u všech ostatních léků používáme plnou terapeutickou dávku. Při druhém sezení, které se odehrává na operačním sále, jsou NMBA po indukci podány až do plné terapeutické dávky – s anestetiky, která byla dříve považována za bezpečná – a intubací.

Jak na operačním sále, tak na PACU budou všichni pacienti dostávat standardní monitorování podle Americké společnosti anesteziologů, které zahrnuje pulzní oxymetrii, 5svodovou elektrokardiografii a neinvazivní měření krevního tlaku. Při spontánní ventilaci bude kyslík doplňován nosní kanylou vybavenou hadicí pro odběr plynu pro kapnografii. Kvantitativní neuromuskulární monitorování bude dostupné ve všech případech, kdy se podává NMBA. Pro každou provokaci budou k dispozici všechny léky pro urgentní léčbu jakékoli hypersenzitivní reakce (včetně adrenalinu a vazopresorů) a vybavení pro podporu dýchání. Před zahájením procedury jsou stanoveny základní parametry, kůže je vyšetřena na vyrážky a pacient je dotázán, zda má nějaké respirační nebo kožní potíže, aby se stanovila výchozí hodnota. Během DPT bude aktivně monitorován oběhový a dýchací systém, stejně jako kůže a sliznice na známky POH. Pokud se rozvinou příznaky způsobené hypersenzitivní reakcí, DPT se pozastaví, zahájí se okamžitá léčba podle aktuálních doporučení a ve vhodném časovém rámci se odeberou vzorky tryptázy. DPT je pak považováno za pozitivní. Pokud nedojde k žádné reakci, DPT se považuje za negativní.

Terapeutické dávky jsou uvedeny v tabulce níže. Při prvním sezení se dávky podávají postupně každých 15 minut počínaje 1/100 dávky, následuje 1/10 dávky, 3/10 dávky a nakonec 6/10 dávky. Po posledním podání léku je dodržen 60minutový interval před přechodem na další lék. Po posledním podání posledního léku je pacient pozorován po dobu alespoň 60 minut a dokud nejsou splněna obvyklá kritéria pro vypuštění PACU. U NMBA končí první sezení po 1/10 terapeutické dávky. Pokud je provokace negativní, je pacientovi naplánováno druhé sezení v celkové anestezii, kde bude NMBA podána ve 3/10 terapeutické dávky a po 15 minutách následuje 7/10 terapeutické dávky.

Pro každou provokaci bude k dispozici kontrolní seznam obsahující všechny informace o podávaných lécích a jejich dávkách a také o lécích, které se mají použít v případě anafylaxe nebo potřeby nouzové intubace.

Terapeutická dávka anestetik: plná dávka (1/100-1/10-3/10-6/10) (pro NMBA: 1/100-1/10-3/10-7/10)

• Hypnotika

  • Propofol 2 mg/kg (0,02-0,2-0,6-1,2 mg/kg)
  • Ketamin 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 mg/kg)
  • Etomidát 0,2 mg/kg (0,002-0,02-0,06-1,2 mg/kg)

• Benzodiazepiny

  • Midazolam 0,05 mg/kg (0,0005-0,005-0,015-0,03 mg/kg)

• Analgetika

  • Fentanyl 1 µg/kg (0,01-0,1-0,3-0,6 µg/kg)
  • Sufentanil 0,1 µg/kg (0,001-0,01-0,03-0,06 µg/kg)
  • Remifentanil 0,5 µg/kg (0,005-0,05-0,15-0,3 µg/kg)
  • Alfentanil 10 µg/kg (0,1-1-3-6 µg/kg)

• NMBA

  • Rokuronium 0,6 mg/kg (0,006-0,06-0,18-0,42 mg/kg)
  • Atrakurium 0,5 mg/kg (0,005-0,05-0,15-0,35 mg/kg)
  • Cisatrakurium 0,15 mg/kg (0,0015-0,015-0,045-0,105 mg/kg)
  • Sukcinylcholin 1 mg/kg (0,01-0,1-0,3-0,7 mg/kg)