Xenogenní kost záměrně ponechaná odkrytá

Předkládaná studie si klade za cíl zhodnotit molekulární, histologické a tomografické parametry hojení měkkých a tvrdých tkání při okamžitém umístění zubního implantátu a vyplnění mezery krytem Bio-Oss (kontrolní skupina), nebo ne (testovaná skupina) s Mucograftem. Hypotézou je, že obě, testovací skupina jako kontrola, budou mít skvělé výsledky v alveolární konzervaci.

Úspěšná funkce implantátu nesplňuje estetické požadavky pacientů a lékařů, stejně jako přístup a integrita struktur tvrdých a měkkých tkání, které jsou narušeny fyziologickými a strukturálními změnami po extrakci zubu, jsou výzvou v léčbě implantátu (Chappuis et al. ., 2017). Alveolární proces je závislý na zubu a rozměrové změny alveolárního výběžku, ke kterým došlo po extrakci zubu u fenotypu tenké kosti (< 1 mm), jsou vlastní procesu hojení, ale lze je minimalizovat alveolární konzervací (Ten Heggeler et al. , 2011; Jung a kol., 2013; Sculean a kol., 2014; Chappuis a kol., 2017; Jung a kol., 2018). Systematický přehled ukázal úbytek kosti o šířce 2,6 až 4,5 mm a 0,4 až 3,9 mm vertikálně (Ten Heggeler et al., 2011), v oblasti bez molárů po extrakci zubu a tato ztráta se může snížit ze 43,3 % na 18,1 % použitím kostního štěpu a překrytí alveolu volným gingiválním štěpem, ve sledování 06 měsíců (Jung et al., 2018). Několik studií hodnotilo pouze parametry hojení kostí umístěním náhradního materiálu do alveolárních jamek ke snížení resorpce po extrakci zubů, ale hojení měkkých tkání po extrakci a vašemu příspěvku k modelování kosti se v klinickém výzkumu věnovalo jen málo pozornosti.

Pro výpočet vzorku průměrné hodnoty a směrodatná odchylka keratinizované tkáně na základě literatury. Tímto způsobem byla průměrná a standardní odchylka skupiny 4 a 0,8; a skupina 2 byla 5 a 1, v tomto pořadí. Pro ověření variace v množství keratinizované tkáně považované za klinicky relevantní a rozdílné mezi skupinami byla vypočtena (GPower 3.1). Vzorek pro celkem 28 okamžitých umístění implantátů, které jsou ekvivalentní pro každou skupinu (14 pro skupinu 1 a 14 pro skupinu 2), přičemž se bere v úvahu hladina významnosti 5 %, 80 % testovací síla a průměrný rozdíl 1,0 mm mezi skupiny a standardní odchylka 20 %. V této studii se bude jednat o randomizovanou kontrolovanou klinickou studii, kdy klinické postupy bude provádět zkušený zubní lékař a zkoušející, který bude analyzovat celou klinickou studii, bude po dobu studie zaslepen.

Budou vybráni pacienti, kteří vyžadují extrakci alespoň jednoho zadního zubu. Diagnostikovanými indikacemi k extrakci zubů budou kazy, endodontické komplikace, parodontitida, ortodontické a protetické důvody. Zařazeni budou pouze zdraví pacienti s adekvátní ústní hygienou (krvácení při sondáži ≤ 10 % a plak), zdraví a s primární stabilitou, minimálně 35N, po zavedení implantátu. Kritéria vyloučení budou: Věk < 18 let; kouření více než 10 cigaret denně; přítomnost relevantních zdravotních stavů: diabetes mellitus, nestabilní nebo potenciálně smrtelné stavy nebo vyžadující antibiotickou profylaxi a medikaci ovlivňující kostní metabolismus; těhotné nebo kojící ženy; anamnéza malignity, radioterapie nebo chemoterapie malignity v posledních 5 letech; Autoimunitní onemocnění v anamnéze; přítomnost akutní periodontální nebo periapikální patologie a anamnéza léků nebo elitář. Pacienti budou pozváni k účasti na výzkumu a po schválení místní etickou komisí budou randomizováni do bloků prostřednictvím online aplikace.

Před každým chirurgickým zákrokem bude provedeno komplexní parodontologické vyšetření. Šířka keratinizované gingivy bude hodnocena pomocí periodontální sondy v úrovni obličeje měřením vzdálenosti od mukogingiválního spojení a gingiválního okraje před extrakcí a po 4 měsících při umístění implantátu jako vzdálenost od mukogingiválního spojení. Extrakce zubu bude provedena bez chlopní co nejméně traumatickým způsobem, aby nedošlo k poškození tkáně, a dentální implantáty (Straumann SLActive) budou okamžitě zavedeny tak, aby mířily na patrovou stěnu jamky s ramenem umístěným 1 mm pod bukální kostní dlahou a přibližně 3 mm pod dásní okraj. Bukální mezera bude vyplněna xenogenní deproteinizovanou hovězí kostí (Geistlich Bio-Oss®). Ve studijní skupině bude kostní štěp exponován s hojením laloku druhým záměrem, zatímco v kontrolní skupině bude kolagenová matrice (Geistlich Mucograft®) přetažena přes hojící se čepici, protože použití pončo techniky k okamžitému utěsnění čerstvého pouzdra implantát. Budou poskytnuty standardní pooperační pokyny a Amoxicilin 875 mg (každých 12 hodin po dobu 11 dnů) bude předepsán 24 hodin před chirurgickým zákrokem a také analgetikum každých 6 hodin po dobu 3 dnů.

Při každé následné návštěvě (02, 07, 30 dní) se chirurgická oblast obarví methylenovou modří (0,05 %), aby se zkontrolovala povrchová epitelizace. Léze jsou obarveny tak, aby byly snadno rozlišitelné. Toto řešení bylo navrženo pro identifikaci menších oblastí bez epitelu (Kohale et al., 2018). Zvolené termíny budou ve fázích hojení tkáně: iniciální (0 - 3 dny), revaskularizace (4-11 dní) a zrání tkáně (11-42 dní) (Sculean et al., 2014). Štěp k vyplnění kostní mezery zpomaluje hojení, tímto způsobem budou vybrané dny blízko konce každé fáze. Klinická měření zaznamenaná ve dnech: 2, 7 a 30 po operaci budou vyfotografována okluzním pohledem a vyhodnotí se skóre epitelu, klasifikované následovně (Jung et al., 2018): Stupeň 1: neexistující; Stupeň 2: pokrývající méně než jednu čtvrtinu povrchu rány; Stupeň 3: pokrývající méně než polovinu povrchu rány; Stupeň 4: pokrývající více než tři čtvrtiny povrchu rány; a stupeň 5: normální nebo úplné zakrytí rány.

Regulace protizánětlivých cytokinů VEGF a IL-10 a prozánětlivých IL-1β a TNF-α (tumor nekrotizující faktor-α) jsou klíčovými faktory při hojení ran, u nichž nárůst těchto posledně jmenovaných cytokinů svědčí o opožděném léčení. VEGF je vaskulární endoteliální růstový faktor, který je jedním z hlavních stimulátorů tvorby nových krevních cév (Sculean et al., 2014). V imunoenzymatické analýze tedy budou hodnoceny hladiny VEGF, IL-lp a FGF2. Vzorky tekutiny z rány budou odebrány pomocí tyčinky se sterilním tamponem, pomalými rolovacími pohyby, od okraje k okraji, po malém proplachování sterilním fyziologickým roztokem. Budou provedeny čtyři léčebné exsudáty (04 odběry). Poté se hroty tamponů umístí do 2ml mikrozkumavek a vzorky se zmrazí při -80 °C až do analýzy. Komerční kit bude použit pro kvantitativní stanovení VEGF, IL-1β a FGF2 ve vzorcích exsudátu technikou Luminex / MAGpix. Bude se řídit protokolem doporučeným výrobcem. Všechny vzorky budou analyzovány jednotlivě a hladiny cytokinů budou odhadnuty z polynomiální křivky pátého stupně pomocí xPONENT Software® (Luminex Corporation, Austin, TX, EUA).

Pro hodnocení tloušťky kosti a měkkých tkání bude analyzováno zobrazení pomocí kuželové počítačové tomografie (CBCT). Pacienti budou používat navíječe úst a jsou instruováni, aby zůstali se zataženým jazykem, nasměrovaným na patro a bylo možné rozlišit měkké tkáně rtů, tváří a dásní. jazyky směrem ke dnu úst. CBCT se získá pomocí softwaru iCAT na počítači. Skenování maxily (rozměry skenu 6x17 cm) po dobu 40 sekund s následujícím nastavením velikosti iCAT-voxelu: 0,2 mm; stupnice šedé: 14 bitů; ohnisko: 0,5 mm; detektor obrazu: plochý panel z amorfního silikonu; pořízení obrazu: jediné otočení o 360°. Skenování bude provedeno po operaci a ve čtvrtém následujícím měsíci, přičemž se zhodnotí tloušťka kosti a gingivální tkáň. Otevřený softwarový balíček (Slicer 3.6. www.slicer.org) budou použity pro překrytí původních dat DICOM dvou tomografií. Překrytí bude provedeno ve vybraných oblastech datového souboru, kde během 4 měsíců nenastanou žádné změny (například lebeční báze maxily nebo dolní okraj a úhel dolní čelisti). Dvě sady snímků tedy budou zarovnány a manuálně zkontrolovány na dokonalou shodu (Jung et al., 2013). Pro definování reference bude nejapikálnější bod extrakčního výstupu definován na vrcholu implantátu a následně byly nakresleny dvě referenční čáry. Vertikální referenční čára byla nakreslena ve středu extrakčního výstupu protínajícího apikální referenční bod. Vodorovná referenční čára bude nakreslena kolmo ke svislé čáře protínající apikální referenční bod. Standardizace měření vyhodnotí horizontální tloušťku kosti, vestibulární i lingvální, ze stop vymezených 2 mm pod obrobeným límcem implantátu (referenční čára - RL) a RL, -2 e -1 a 0 mm nad touto čárou. Tloušťka měkkých tkání bude vyhodnocena jako výchozí a změny po 4 měsících.