Role dopplera renální arterie u kriticky nemocných dětí s akutním poškozením ledvin

Kriticky nemocné dítě je definováno jako dítě, jehož výchozí zdravotní stav se výrazně změnil a jehož život je ohrožen v důsledku nemoci nebo úrazu a velmi potřebuje intenzivní péči, ať již lékařskou nebo chirurgickou.

Akutní poškození ledvin (AKI) je charakterizováno náhlým a obecně reverzibilním poškozením renálních funkcí, zahrnujícím neschopnost udržet homeostázu a může nebo nemusí být doprovázeno sníženou diurézou. (1) Akutní poškození ledvin (AKI) je vysoce rozšířené mezi hospitalizovanými dětmi s četností výskytu v rozmezí od 5 % u nekriticky nemocných dětí do 50 % u dětí přijatých na dětské pohotovostní jednotky (2). Toto onemocnění je silně spojeno s horšími výsledky, včetně zvýšené úmrtnosti, zvýšeného používání mechanické ventilace a prodlouženého pobytu v nemocnici (3). Prevalence AKI v důsledku sepse se pohybuje od 9 % do 40 %, má špatnou prognózu a je spojena se 70% mortalitou [4]. Mezi kriticky nemocnými pacienty s poruchou funkce ledvin je asi 6 % septický šok jednou z hlavních příčin AKI. může vyžadovat renální substituční terapii (RRT), s úmrtností zvýšenou o 50 až 80 %, zejména spojenou se sepsí, septickým šokem a dysfunkcí více orgánů a systémů MODS [5].

V dětství jsou hlavními příčinami AKI sepse, nefrotoxická léčiva a renální ischemie u kriticky nemocných pacientů (1). Tito pacienti, zejména ti, kteří pobývají na jednotkách intenzivní péče, jsou vystaveni řadě stavů, které mohou vést k poškození ledvin. což významně zvyšuje nemocnost a úmrtnost. (6).

Mezi hlavní příčiny, které je třeba zmínit: hypovolemie vedoucí k hypoperfuzi a následné hypoxii; zánětlivé a trombotické příhody způsobené bakteriémií; systémový zánět z traumatu, velkých chirurgických zákroků, mimotělní oběh; použití vazodilatačních léků, jako jsou inhibitory fosfodiesterázy, sedativa, epidurální blokáda; vazopresory; a použití nefrotoxických léků, jako jsou aminoglykosidy, amfotericin B, radiologické kontrasty a léky interferující s renální hemodynamikou, jako jsou inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptoru angiotensinu II (3).

V roce 2004 byla iniciativou Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) navržena konsensuální definice pro AKI: kritéria RIFLE (riziko, zranění, selhání, ztráta, konečné stadium renálního onemocnění) (7). Definice RIFLE odvozená od dospělých byla upravena a poté aplikována a validována u dětských pacientů a přejmenována na pediatrická kritéria RIFLE. pRIFLE stratifikuje AKI od mírné (RIFLE R, riziko) po těžké (RIFLE F, selhání) na základě změn v SCR nebo odhadované clearance kreatininu a výstupu moči. délka pobytu a úmrtnost.

V současné době je nejpoužívanějším kritériem pro diagnostiku a stanovení stadia AKI kritérium zlepšující globální výsledky onemocnění ledvin (KDIGO), které je založeno na akutních změnách sérového kreatininu (sCr) a/nebo sníženém výdeji moči (UO) (8). Tato kritéria mají svá omezení, zejména u dětí. Významné zvýšení sCr může být opožděno 24 až 48 hodin po poškození ledvin a je běžně pozorováno až po nejméně 50% ztrátě funkce ledvin. Kromě toho mohou mít děti na počátku velmi nízké hladiny sCr, což může ztížit identifikaci relativních zvýšení, když hodnoty zůstávají v normálních rozmezích. K překonání těchto omezení byla navržena ultrasonografie v místě péče jako spolehlivá a bezpečná metoda k diagnostice i predikci výskytu AKI u pacientů na JIP (8).

Diagnostické metody AKI zahrnují: klinické hodnocení výdeje moči a laboratorní testy jako je analýza moči, močovinového dusíku v krvi a kreatininu, avšak s nízkou senzitivitou a specificitou.(9). Biomarkery pro časnou detekci AKI jsou v současné době zkoumány, mezi nimi lipokalin spojený s neutrofilní gelatinázou (NGAL), cystatin C, interleukin 18 a molekula poškození ledvin-1 (KIM1). Přestože mají tyto markery dobrou senzitivitu a specificitu, nejsou rutinně používány kvůli jejich nízké dostupnosti a vysoké ceně(10). Existuje tedy potřeba metody platné, včasné a jednoduché pro včasnou detekci AKI.

Dopplerovské parametry renálních arterií, jako je renální odporový index (RRI) nebo index renální pulsatility (RPI), jsou rychlé, neinvazivní a opakovatelné proměnné, které mohou být slibné pro časnou detekci AKI. Protože odráží odpor k průtoku krve, jsou nižší hodnoty RRI spojeny s lepší perfuzí ledvin, zatímco zvýšené hodnoty jsou spojeny s progresí do ATN (11). Existuje však nedostatek důkazů podporujících použití této techniky v PICU. Tato studie si proto klade za cíl posoudit přesnost renálního arteriálního dopplerovského ultrazvuku (RDU) k predikci AKI u mechanicky ventilovaných dětí.

Na mechanismu AKI se podílí komplementový systém, který je součástí vrozeného imunitního systému, a mohl by tak představovat jednotící terapeutický cíl v patofyziologii vývoje AKI u dětí, které jsou kriticky nemocné. Kaskáda komplementu se skládá ze tří aktivačních drah: klasické, alternativní a lektinové. Tyto tři cesty se přivádějí do „kaskády terminálního komplementu“. Tyto dráhy generují proteinové fragmenty, které lze kvantifikovat za účelem stanovení úrovně aktivace komplementu v každé dráze u daného onemocnění: C4a (klasická a lektinová dráha), faktory Ba a Bb (alternativní dráha), C3a (všechny tři dráhy) a sC5b -9 (koncová cesta). Ledviny jsou zvláště citlivé na aktivaci komplementu, protože proteiny komplementu jsou koncentrovány v ledvinách prostřednictvím glomerulární filtrace a aktivace je podporována kyselým prostředím ledvin a syntézou amoniaku (12). Ukázalo se, že komplementové faktory hrají důležitou roli v patogenezi AKI v základních vědeckých modelech sepse a ischemicko-reperfuzního poškození (13,14). Všechny tři dráhy se podílejí na patogenezi široké škály onemocnění ledvin (11,15,16).