Včasná léčba interferonem-beta u infekce virem West-Nil – randomizovaná dvojitě zaslepená kontrolovaná studie

Vědecké pozadí:

West Nile virus (WNV) je neurotropní flavivirus přenášený komáry, který může infikovat lidi a způsobit život ohrožující onemocnění. V posledních letech byly infekce WNV hlášeny v nejméně 60 zemích na všech kontinentech a nyní jsou celosvětově hlavní příčinou onemocnění přenášených komáry. Zatímco většina infikovaných jedinců zůstává asymptomatická, asi u 20 % se vyvine samoomezující horečnaté onemocnění a méně než 1 % vyžaduje hospitalizaci pro neuroinvazivní onemocnění. Tyto vzácné, ale závažné neurologické projevy mohou zahrnovat encefalitidu (50-70 %), meningitidu (15-35 %) a akutní ochablou paralýzu (3-20 %), která může mít za následek úmrtnost přibližně 5-20 %.

Epidemiologicky je věk nejsilnějším známým prediktorem neuroinvazivních onemocnění a úmrtí a riziko závažných onemocnění, zejména neuroinvazivních onemocnění, je asi 16krát vyšší u osob starších 65 let a riziko úmrtí je asi 30–45krát vyšší. u osob starších 70 let (1).

Jedním z možných vysvětlení vyššího rizika vzniku závažnějšího onemocnění u starších pacientů je úloha interferonů typu I (IFN) při zprostředkování imunity proti WNV. Studie in vitro s použitím lidských buněčných linií a myších modelů in vivo ukázaly, že IFN typu I mohou inhibovat replikaci WNV v lidských buňkách (2) a chránit myši před letální infekcí WNV (3). Ještě přesvědčivějším důkazem pro roli IFN typu I při zprostředkování imunity proti WNV je popis případu dvou pacientů s WNV trpících neuroinvazivním onemocněním, u kterých se po zahájení léčby IFNa rychle zlepšilo (4).

V souladu s tím nedávná studie identifikovala velmi vysokou prevalenci neutralizujících autoprotilátek proti IFN typu I u pacientů se závažným neuroinvazivním onemocněním WNV. Při vyhodnocení vzorků téměř 450 pacientů byly autoprotilátky proti IFNs typu I identifikovány u ~ 35 % pacientů přijatých WNV a u 40 % pacientů s neuroinvazivním onemocněním, včetně 31 % případů encefalitidy, 46 % případů meningitidy a 52 % případů. nespecifikovaného neurologického syndromu. To je ve srovnání s prevalencí pouze 3 % u asymptomatických / mírných případů WNV (1).

Je třeba poznamenat, že prevalence neutralizujících autoprotilátek proti IFNs typu I byla mnohem vyšší u pacientů ve věku 65 let a starších (45 % vs. 19 %) a v menší míře u pacientů mužského pohlaví. Navíc přítomnost autoprotilátek neutralizujících vysokou koncentraci IFN typu I (většinou IFNa2) byla spojena s >100násobným zvýšením rizika neuroinvazivního onemocnění WNV, nezávisle na věku (1). Tato zjištění naznačují, že přítomnost neutralizujících autoprotilátek proti IFN typu I hraje roli ve vývoji závažného a neuroinvazivního onemocnění WNV a může vysvětlovat vyšší riziko závažného onemocnění u starších jedinců.

Pokud jde o specificitu autoprotilátek proti IFN typu I; většina autoprotilátek byla schopna neutralizovat vysoké koncentrace a superfyziologické koncentrace IFNa2 a/nebo IFNw (10 ng/ml). Pokud jde o IFNb, žádný pacient neměl autoprotilátky pouze proti IFNb a pouze 11 % pacientů, kteří měli neutralizační protilátky proti IFNa2 a/nebo IFNw, bylo také pozitivně testováno na neutralizaci autoprotilátek anti-IFNb, což naznačuje, že IFNb by mohl být potenciálně použit u většiny pacientů s onemocněním WNV .

Vysoká prevalence neutralizujících anti-IFN I. typu byla také identifikována u pacientů s těžkým COVID-19 (5,6), kritickou chřipkovou pneumonií (7) a závažnou nežádoucí reakcí na živou vakcínu proti žluté zimnici (8).

Na základě těchto zjištění velká klinická studie prokázala významný přínos včasného podání jedné injekce IFN typu III, IFN-lambda, při snížení rizika rozvoje závažného onemocnění COVID-19 o 50 % (9).

Podobným způsobem popisovala kazuistika použití IFNb u pacienta s časným onemocněním COVID-19. Bylo známo, že pacient, přenašeč genu způsobujícího imunodeficienci, má vysokou koncentraci neutralizujících autoprotilátek proti IFNa typu I proti IFNa a IFNw, ale žádné autoprotilátky anti-IFNb. Předchozí pacient, nositel stejného genu imunodeficience, trpěl život ohrožující pneumonií COVID-19 a vykazoval neutralizační autoprotilátky proti IFN typu I.

Ve snaze zabránit závažnému COVID-19 byla druhá pacientka léčena 3 dávkami IFNb s rychlým ústupem jejích příznaků (10).

Dohromady tyto údaje naznačují následující:

1. Neutralizující autoprotilátky proti IFN typu I jsou spojeny s významně zvýšeným rizikem závažných a život ohrožujících virových onemocnění, včetně neuroinvazivního onemocnění WNV.
2. Prevalence neutralizujících anti-IFN typu I se zvyšuje s věkem, proto jsou starší jedinci vystaveni vyššímu riziku rozvoje závažných a život ohrožujících virových onemocnění.
3. Autoprotilátky proti IFN typu I mohou neutralizovat vysoké a vyšší fyziologické koncentrace IFN typu I.
4. Většina autoprotilátek je zaměřena a neutralizuje IFNa a IFNw a v menší míře IFNb
5. Použití alternativních non-IFNa/w interferonů má potenciál obejít tuto neutralizaci a zabránit progresi do závažného onemocnění.

Z těchto důvodů se zaměřujeme na studium ochranného efektu časné léčby IFNb u pacientů s diagnostikovaným onemocněním WNV.

Důvod pro použití IFNβ je založen na následujícím:

1. U pacientů s těžkým nebo neuroinvazivním onemocněním WNV bylo prokázáno, že mají vysoké titry neutralizačních autoprotilátek proti většině IFN typu I, včetně 13 jednotlivých IFNα a IFNω, ale méně proti IFNβ.
2. Signální dráha IFNα a IFNβ je podobná, obě se vážou na heterodimerní komplex IFNAR1-IFNAR2, indukují aktivaci JAK1/TYK2 a fosforylaci STAT1/STAT2 (11).
3. Známý bezpečnostní profil subkutánních injekcí IFN-β1a, schválený a běžně používaný pro léčbu relabující-remitující roztroušené sklerózy.
4. Dříve používaný IFN-lambda není v Izraeli dostupný.

Cíle:

Primární cíl: Zkoumat klinické účinky léčby IFNb1a u pacientů s potvrzeným onemocněním WNV.

Sekundární cíl: Zkoumat prevalenci autoprotilátek anti-IFN typu I u pacientů s WNV a jejich souvislost s klinickým výsledkem u pacientů s onemocněním WNV.

Primární koncový bod:

1. Smrt nebo intubace do 4 týdnů.
2. Srovnání skóre modifikované Rankinovy ​​škály (mRS) po 3 a 6 měsících mezi skupinami (Léčba vs. Placebo)

Sekundární koncové body:

1. Sazby přijetí na JIP
2. Rychlosti mechanické ventilace
3. Změna v modifikované škále mrtvice NIH (mNIHSS) z výchozí hodnoty na 3 měsíce
4. Změna v mini-mentálním vyšetření (MMSE) z výchozího stavu na 3 měsíce
5. Úmrtnost ze všech příčin ve 4 týdnech, 3 měsících, 6 měsících a 12 měsících

Design a metody výzkumu:

Jedná se o klinickou, prospektivní, dvojitě zaslepenou placebem kontrolní studii.

Výzkumný proces:

1. Pacienti budou zařazováni poté, co jim bude diagnostikována WNV buď na pohotovosti nebo po přijetí.
2. Vzorky séra, moči a CSF od pacientů s podezřením na WNV budou použity k potvrzení diagnózy WNV na základě přítomnosti buď anti-WNV IgM protilátek a/nebo pozitivní WNV PCR. Tyto vzorky se odebírají pouze za účelem stanovení diagnózy, a proto objem odebraného vzorku bude objemem požadovaným pro stanovení diagnózy (typicky 1–2 zkumavky s krví ~5 ml, typický vzorek moči a 1–2 zkumavky vzorky CSF). Diagnostické studie budou provedeny v infekční laboratoři. Pacienti budou zařazováni až po potvrzení diagnózy WNV.
3. Pozitivní pacienti, pokud splňují kritéria pro zařazení a po podepsání informovaného souhlasu, budou přijati.
4. Vzorky séra a mozkomíšního moku od pacientů s potvrzenou WNV budou odebrány a uloženy pro pozdější testování na přítomnost neutralizujících anti-IFN autoprotilátek, stejně jako dalších potenciálních zánětlivých markerů. Za tímto účelem budou po stanovení diagnózy WNV odebrány další 2 chemické zkumavky o objemu 6 ml (celkem 12 ml). Vzorky CSF nebudou odebírány pro účely výzkumných testů a pouze pokud jsou k dispozici, budou použity zbytkové objemy CSF odebrané pro účely stanovení diagnózy WNV. Tyto vzorky budou uloženy v Imunologické laboratoři a testování na přítomnost anti-IFN autoprotilátek bude provedeno v Laboratoři klinické imunologie.
5. Za účelem vyhodnocení trvání virémie budou odebrány vzorky krve od prvních 30 pacientů s potvrzenou WNV pro opakované PCR testování ve dnech 0, 4 a 10-14.
6. Pacienti budou randomizováni k podání intervenčního léku nebo placeba na základě manifestace onemocnění.
7. Intervenčním lékem bude interferon β1a. Léčebný protokol by zahrnoval 3 subkutánní injekce IFN-β1a (Rebif) v dávce 44 mcg, podávané každých 48 hodin.
8. Placebo bude normální fyziologický roztok v ekvivalentním objemu jako intervenční lék, podávaný každých 48 hodin.
9. V případě, že je pacient propuštěn před podáním 3 dávek léku, bude pacient pozván k podání zbývajících dávek na neurologicko/imunologické klinice.
10. Pacienti budou sledováni po dobu jednoho roku od propuknutí onemocnění s následnými návštěvami na neurologické klinice každé 3 měsíce. Návštěvy by zahrnovaly kognitivní a klinická hodnocení, stejně jako rutinní krevní testy na možné opožděné účinky studovaného léku (včetně CBC, chemie s funkcí jater a štítné žlázy), jak je popsáno v tabulce Plán činností níže.
11. Budou shromažďována data týkající se 12měsíční úmrtnosti. Demografické a klinické údaje budou shromažďovány z lékařského záznamu Chameleona a budou uloženy zakódované na místních počítačích (TASMC) do složky chráněné heslem. Cesta ke složce: W:\West Nile.

Žádná data nebudou přenášena do externích zdrojů.

Proces randomizace:

Pacienti budou náhodně rozděleni do každé ze dvou ramen s alokačním poměrem 1:1 s použitím náhodně vybraných podepsaných obalů s ohledem na klinický obraz a neurologické projevy. Za tímto účelem bude implementována stratifikovaná bloková randomizace na základě 3 možných vrstev generovaných ze dvou binárních proměnných (přítomnost nebo nepřítomnost neurologických symptomů; v případě neurologických symptomů přítomnost nebo nepřítomnost ochablé paralýzy). Bude dán randomizační kód, který bude uchováván po dobu trvání studie. Plánované porušení randomizačních kódů bude provedeno a přezkoumáno nezávislou Radou pro monitorování dat a bezpečnosti, jak je vysvětleno níže. Nedojde k žádnému plánovanému rozbití ze strany zaslepených výzkumníků. Neplánované prolomení kódů týmu nebo pacientovi by vedlo k vyloučení pacienta z analýzy.

Studovaný lék a placebo budou připraveny v klinické výzkumné jednotce v lékárně Tel-Aviv Sourasky Medical Center certifikovaným lékárníkem v souladu s postupem č. 135 farmaceutického oddělení (Ministerstvo zdravotnictví).

Studovaný lék / placebo bude označeno následujícím: název studie; číslo protokolu; jméno PI; název studovaného léku / placeba (obojí); randomizační číslo; datum a čas přípravy;

Populace pacientů:

Diagnóza infekce WNV bude založena na následujícím:

1. Pacienti s klinickým obrazem s podezřením na kompatibilní s infekcí WNV, se symptomy zahrnujícími zvýšenou horečku, bolest hlavy nebo ochablou paralýzu nebo horečku s encefalopatií.

   A:

2. Pozitivní anti-WNV IgM sérologie / WNV PCR buď ze séra, moči nebo CSF.

Kritéria pro zařazení:

Naším cílem je zaměřit se na tři skupiny pacientů:

1. Pacienti starší 70 let, kteří jsou vystaveni vyššímu riziku přítomnosti neutralizujících autoprotilátek proti IFN typu I, a tedy vyššímu riziku rozvoje závažného neuroinvazivního onemocnění. Zařazeni budou pouze pacienti, kteří splňují výše uvedená diagnostická kritéria.
2. Pacienti s neuroinvazivním onemocněním WNV, včetně ochablé paralýzy nebo encefalitidy, nezávisle na jejich věku, s výjimkou projevu konzistentního s izolovanou aseptickou meningitidou (bolesti hlavy, horečka, obrna 6. nervu). Zařazeni budou pouze pacienti, kteří splňují výše uvedená diagnostická kritéria.
3. Imunokompromitovaní pacienti v jakémkoli věku. Imunokompromitovaní pacienti budou definováni jako pacienti s hematologickou malignitou (léčení nebo neléčení); chemoterapie během předchozích 4 týdnů, příjemce transplantátu kmenových buněk nebo příjemce transplantátu solidního orgánu; užívání jakéhokoli imunosupresivního léku včetně prednisonu vyššího nebo rovného 20 mg/den během předchozích 4 týdnů; primární/získaná porucha imunodeficience. Zařazeni budou pouze pacienti, kteří splňují výše uvedená diagnostická kritéria.

Pacient bude přijat po poskytnutí a zazpívání formuláře informovaného souhlasu. V případě, že neurologický stav pacienta neumožňuje poskytnutí informovaného souhlasu, bude pacient zařazen až po podpisu formuláře informovaného souhlasu zákonným zástupcem („Apotropus“) určeným rodinou. V případě nepřítomnosti zákonného zástupce bude ke schválení léčby jmenován nezávislý lékař podle pokynů Ministerstva zdravotnictví pro schvalování neodkladné lékařské péče dospělým pacientům, kteří nejsou schopni udělit informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení:

1. Pacienti mladší 18 let.
2. Těhotná žena.
3. Kontraindikace podávání léku: Hypersenzitivita na přirozený nebo rekombinantní interferon beta a dekompenzované onemocnění jater.
4. Pacient s neuroinvazivním onemocněním vykazujícím konzistentní spontánní zlepšení po dobu > 2 dnů a mRS pod 4.
5. Více než 8 dní od nástupu neurologických příznaků u imunokompetentních pacientů a více než 10 dní u imunokompromitovaných pacientů. Tento časový rámec bude obnoven, pokud se u pacienta s ochablou paralýzou rozvine nová encefalitida.
6. Pacienti, kteří dostávají aktivní chemoterapii nebo trpí souběžnou závažnou virovou infekcí.

Velikost kohorty:

Celkem bude přijato 100 pacientů, včetně 50 pacientů ve skupině s aktivní léčbou a 50 pacientů ve skupině s placebem.