Výskyt a komplikace postextubační a posttracheostomické dysfagie u dospělých pacientů na jednotce intenzivní péče

Hypotéza: Pacienti s poruchou polykání na JIP (ICU-ASD) mají vyšší frekvenci respiračních komplikací a horší nutriční stav ve srovnání s pacienty bez dysfagie.

Cíle:

Primární cíl: Analyzovat výskyt respiračních a nutričních komplikací spojených s poruchou polykání na JIP (ICU-Acquired Swallowing Disorder, ICU-ASD) u pacientů intubovaných déle než 48 hodin nebo tracheostomizovaných na multidisciplinární JIP v CHUA a prozkoumat potenciální faktory související s jejich výskytem. .

Sekundární cíle:

Zjistit incidenci ICU-ASD na multidisciplinární JIP na CHUA. Zjistit četnost respiračních komplikací u postextubovaných a tracheostomizovaných pacientů na multidisciplinární JIP na CHUA.

Posoudit nutriční stav poextubovaných a tracheostomizovaných pacientů na multidisciplinární JIP na CHUA.

Zhodnotit kvalitu života s dysfagií u pacientů, u kterých se vyvinula JIP-ASD po propuštění z nemocnice.

Zjistit úmrtnost postextubovaných a tracheostomizovaných pacientů na JIP na CHUA.

VELIKOST VZORKU: Protože neexistují žádná data o komplikacích způsobených dysfagií na našem oddělení, zvážili jsme studii McIntyre et al. (2022), který ukazuje incidenci pneumonie 21 % u pacientů s JIP-ASD a 9 % u extubovaných pacientů bez dysfagie (OR=2,51; 95% CI 1,27-4,95). Na základě těchto předpokladů byla velikost vzorku vypočtena pomocí programu Epiinfo® s odhadem 95% intervalu spolehlivosti (CI), 80% výkonu a poměru skupin 1:1. Získáme vzorek 360 účastníků, k nimž přidáme 15 % za potenciální ztráty, což znamená dalších 54 pacientů. Konečná velikost vzorku, která má být dosažena, je 414 účastníků. Účastníci budou vybráni na základě po sobě jdoucích vzorků, splňujících kritéria zařazení a vždy s podepsaným souhlasem po ústní informaci a doručení informačního listu. Podle statistických údajů z JIP CHUA z předchozích let bude dosažení tohoto vzorku pravděpodobně trvat dva roky.

OBDOBÍ NÁBORU: září 2024-září 2026 (2 roky) UKONČENÍ STUDIE: Dokončení studie do konce sledování, úmrtí nebo odvolání informovaného souhlasu.

PROMĚNNÉ A MĚŘICÍ PŘÍSTROJE:

Věk (rozdíl mezi datem narození a datem přijetí). Sebráno z lékařského záznamu.

Pohlaví (muž/žena). Jak je zaznamenáno v lékařském záznamu. Komorbidity (osobní anamnéza onemocnění). Sebráno z lékařského záznamu. Kategorizovaná vstupní diagnóza: kardiovaskulární, respirační, gastrointestinální, neurologická, traumatologická, metabolická, hematologická, urologická, intoxikace a další. Ty mohou být později analyzovány jako dvě skupiny: NEUROKRITICKÉ/NEUROKRITICKÉ.

Přítomnost NG trubice a počet dní. Číslo a typ (Levin®, Flekka®, nasojejunální). Shromážděno z denního diagramu JIP pacienta.

Použitá endotracheální trubice: počet a typ (subglotická/nesubglotická). Shromážděno z tabulky vitálních funkcí.

Tracheostomie: technika použitá pro zavedení (PERKUtánní/CHIRURGICKÁ), počet kanyly a typ (s manžetou/bez manžety). Shromážděno z tabulky vitálních funkcí pacienta.

Dny přijetí na JIP (datum přijetí na JIP - datum přijetí do nemocnice). Sebráno z lékařského záznamu.

Dny přijetí na JIP (datum převozu na oddělení nebo úmrtí - datum přijetí na JIP). Sebráno z lékařského záznamu.

Dny po přijetí na JIP (od převozu na oddělení do propuštění). Sebráno z lékařského záznamu.

Celková doba hospitalizace (den propuštění - den přijetí). Sebráno z lékařského záznamu.

Dny s invazivní mechanickou ventilací (IMV). Shromážděno z tabulky vitálních funkcí JIP.

Dny s endotracheální kanylou (ETT). Shromážděno z tabulky vitálních funkcí JIP. Dny s tracheostomií. Shromážděno z tabulky vitálních funkcí JIP. Místo určení (domácí/zdravotnické zařízení). Shromážděno z lékařské dokumentace v době propuštění z ošetřovatelské péče.

Závažnost pacienta na JIP pomocí hodnocení akutní fyziologie a chronického zdraví (APACHE) II. Shromážděno ze zdravotní dokumentace pacienta.

Sekvenční hodnocení selhání orgánů (SOFA). Shromážděno ze zdravotní dokumentace pacienta.

Nutriční parametry:

Index tělesné hmotnosti (BMI). Budeme shromažďovat hmotnost a výšku podle základního stavu. Měření hmotnosti: při zahájení orálního krmení bude pacient zvážen na váze židle nebo postele. Při přesunu na oddělení (křeslo váhy). Po měsíci a třech měsících na klinice po JIP. Měření výšky: poprvé je možné měřit stadiometrem.

Biochemické parametry: prealbumin, cholesterol a C-reaktivní protein (CRP). Sebráno z lékařského záznamu. V týdnu, kdy se provádí polykací test, v den převozu na oddělení, při propuštění a po 30 dnech na klinice.

Existence ICU-ASD stanovena pomocí mV-VST13. K provedení testu musí mít pacient odpovídající úroveň vědomí, RASS 0 a CAM-ICU negativní. Test bude vždy proveden před zahájením perorálního příjmu. Pokud je pozitivní, indikující ICU-ASD, bude se opakovat týdně, na oddělení každý týden, dokud je pozitivní. Pokud zůstane pozitivní, bude sledován v endokrinologické ambulanci, takže budou sbírána data z jejich posouzení.

Respirační komplikace:

Respirační infekce. Sbíráme diagnózy TRACHEOBRONCHITIDA a PNEUMONIE popsané ve chorobopisu. Diagnóza může probíhat po celou dobu sledování, včetně návštěv zdravotního střediska a pohotovostních služeb. Zapište si datum z lékařské dokumentace.

Bronchoaspirace. Popsáno v lékařské dokumentaci jako potvrzené nebo podezřelé. Bronchoaspirace ano/ne a datum, kdy k ní dojde.

Reintubace ano/ne. Kolikrát. Shromážděno z tabulky vitálních funkcí JIP. Opětovné přijetí do nemocnice kvůli komplikacím poruchy polykání. Jak je popsáno v přijímacím lístku. Shromážděno z počítačové lékařské dokumentace.

Pohotovostní návštěvy kvůli komplikacím poruchy polykání. Shromážděno z počítačové lékařské dokumentace.

Kvalita života pomocí Swallowing Quality of Life Questionnaire pro dospělé (SWAL-QoL). SWAL-QoL se skládá ze 44 položek rozdělených do 11 domén: délka jídla, chuť k jídlu, výběr jídla, komunikace, zátěž, strach, sociální role, duševní zdraví, únava a spánek. Snadno se aplikuje a poskytuje informace o sebepojetí kvality života. Hodnotí dopad dysfagie na pacienta, symptomy, jak dysfagie ovlivňuje výběr potravin, sociální dopad dysfagie a další. Každá položka je hodnocena od 1 do 5 (1 představuje nejhorší stav a 5 představuje nejpříznivější stav) a je seskupena do 10 škál, které jsou hodnoceny nezávisle (přičemž 0 % je nejméně příznivé a 100 % nejpříznivější). Nižší skóre je spojeno s horší kvalitou života.

Smrt ano/ne. Pokud k němu dojde od zařazení do studie až do jejího ukončení. Pokud k němu dojde, zaznamená se datum úmrtí. Sebráno z lékařského záznamu.

Nutriční adaptace. Předepsaná dieta (typ nemocniční diety nebo enterální výživy) a způsob podání: perorálně, NG sondou nebo perkutánní endoskopickou gastrostomií (PEG).

Byl vyvinut ad hoc formulář pro sběr dat, kde budou všechny studijní proměnné zaznamenány na list pro každého účastníka. Data budou chráněna, aby bylo zachováno soukromí a důvěrnost účastníků, a bude vytvořena databáze pro následnou analýzu.

Sběr dat

Po obdržení souhlasu výzkumného Etického výboru pro léčiva (CEIm) zdravotnické oblasti Albacete, stejně jako povolení od vedoucího oddělení a supervizora JIP na CHUA, a jakmile bude ověřena vhodnost zařízení, bude zahájen sběr dat pro tyto osoby. pacientů, kteří splňují kritéria zařazení a po obdržení ústní informace podepíší informovaný souhlas. Všichni účastníci podstoupí vyšetření dysfagie pomocí mV-VST a zahájí se záznam proměnných do speciálně navrženého notebooku pro sběr dat.

mV-VST je založen na testování tří textur: nektar, pudink a tekutina, připravené s minerální vodou a zahušťovadlem. V této studii bude použito zahušťovadlo, které je v současnosti v jednotce k dispozici, a personál bude náležitě proškolen v jeho používání. Test začíná texturou nektaru, postupně se zvyšují objemy na 5, 10 a 15 ml, které se postupně vkládají do úst pomocí 50 ml stříkačky se širokým kuželem. Tyto textury budou obarveny modrým potravinářským barvivem, aby bylo možné lépe vizualizovat možné plicní aspirace a odlišit je od normálních sekretů, což je zvláště důležité u pacientů po tracheotomii.

Pro každou texturu musí být splněna následující bezpečnostní kritéria: (1) přítomnost kašle, (2) desaturace větší než 3 %, (3) změny tónu hlasu (nevztahuje se na pacienty po tracheotomii) a (4) přítomnost jícnový zbytek, ptát se pacienta, zda má pocit, že nepolykal všechno. Pokud nedojde k žádné změně v těchto parametrech s texturou nektaru, bude stejný proces následovat s pudingovou a tekutou texturou v tomto pořadí.

Kapalina je poslední testovanou viskozitou, protože pacienti na JIP mají velké potíže s polykáním tekutin. Po šesti dávkách na konci mV-VST může únava zhoršit dysfagii způsobenou ICU-AW (slabost získaná na JIP), čímž je riziko aspirace při požití tekutin zřetelnější. Na rozdíl od původního V-VST, který považuje přítomnost faryngeálního rezidua za měřítko účinnosti, hodnotíme jej jako bezpečnostní parametr, protože u pacientů na JIP s dysfagií je pravděpodobnější plicní aspirace faryngeálního rezidua v důsledku snížené síly k jeho vyčištění zpět do úst. Riziko dysfagie a aspirace bude vyloučeno pouze u pacientů, kteří vykazují bezpečné polykání pro všechny testované objemy a viskozity v mV-VST. Pokud dojde ke změně některého bezpečnostního parametru, vyhodnocení se přeruší a diagnostikuje ICU-ASD a riziko aspirace. Test bude považován za POZITIVNÍ a ICU-ASD bude diagnostikován, když se v odpovídajícím rámečku na našem listu sběru dat objeví ANO, což znamená, že pacient netoleroval tuto texturu, protože byl ovlivněn bezpečnostní parametr (např. desaturace > 3 %, změna tónu hlasu nebo výskyt faryngálních reziduí).

K provedení mV-VST musí být postextubovaní pacienti intubováni po dobu ≥ 48 hodin a test bude proveden 24 hodin po extubaci. U pacientů po tracheotomii počkáme na provedení testu čtyři dny po vytvoření stomie a tito pacienti musí být odpojeni od invazivní mechanické ventilace alespoň na 6 hodin denně.

Pacienti musí být vzhůru, při vědomí a spolupracovat, s RASS = 0 a negativní CAM-ICU. Během procedury zůstane pacient sedět na lůžku (nejméně 45°) nebo na židli a bude po celou dobu monitorován. U tracheostomizovaných pacientů bude test proveden s vypuštěnou manžetou a pro ty, kteří to snesou, s mluvícím ventilem.

Identifikace pacienta bude provedena pomocí po sobě jdoucího čísla zařazení do studie, přičemž bude respektována důvěrnost dat.

Hmotnost zaznamenaná při přijetí bude hmotnost nahlášená pacientem nebo rodinou (s ohledem na nemožnost vážení pacientů z důvodu klinické nestability při přijetí na JIP). Po extubaci bude váha zaznamenávána buď z váhy na lůžku nebo z váhy na židli (v závislosti na stavu pacienta). Výška bude zaznamenána, když je možné změřit pacienta pomocí stadiometru (stejná značka a model dostupný v celé CHUA).

Pacient se bude řídit obvyklou praxí jak na JIP, na hospitalizačním oddělení, tak na klinice po JIP. Bude sledován výskyt výsledných proměnných, včetně respiračních komplikací a readmisí, stejně jako hodnocený nutriční stav.

Na základě výsledku mV-VST bude pacientovi upravena dieta, nebo při nemožnosti orální výživy bude rozhodnuto, zda podávat enterální výživu cestou NGT (nazogastrická sonda) nebo PEG (perkutánní endoskopická gastrostomie), která bude zaznamenána v klinickou anamnézu a zkoušející zdokumentují.

Během hospitalizace a po propuštění z JIP bude pacient sledován, přičemž budou zaznamenávány výsledky provedených vyhodnocení dysfagie (pokud bude i nadále nutné), budou zaznamenány antropometrické a biochemické parametry a bude sledován výskyt výsledných proměnných.

Po propuštění z nemocnice budou pacienti sledováni prostřednictvím počítačové klinické anamnézy, vyhledání nových přijetí kvůli komplikacím a také návštěvy jejich zdravotního střediska nebo pohotovostního oddělení.

Pacienti jsou obvykle naplánováni na kontrolní návštěvy po JIP 30 a 90 dnů po propuštění z nemocnice. Během těchto návštěv bude mV-VST v případě potřeby přehodnocena a při 90denní návštěvě bude hodnocena vnímaná kvalita života pomocí dotazníku Swallowing Quality of Life Questionnaire pro dospělou populaci (SWAL-QoL).