Vliv strategie diagnostiky akutní apendicitidy u dětí s akutní bolestí břicha v primární péči (ISAAK)

STAV TECHNIKY Asi 10 % konzultací praktického pediatra (GP) se týká akutní bolesti břicha, z nichž asi 5 % má akutní apendicitidu (AA). Oddálení diagnózy AA a následná apendektomie zvyšuje krátkodobou i dlouhodobou morbiditu. AA v časném stadiu je obtížné odlišit od jiných (sebelimitujících) příčin akutní bolesti břicha (např. infekce močových cest, zácpa a gastroenteritida), což má za následek vynechání 19 % dětí s AA při první prezentaci v primární péči a 70 % případů bez AA mezi doporučeními, což má negativní dopad na dítě a rodiče, jako je úzkost a psychologická nouze.

Vzhledem k tomu, že urgentní onemocnění jiná než AA jsou u dětí s akutní bolestí břicha velmi vzácná, je úspěšnost doporučení z hlediska detekce jiných stavů než AA, které vyžadují neodkladnou odbornou péči, nízká. Diagnostická strategie pro doporučení AA založená na důkazech by mohla pomoci praktickému lékaři v diagnostickém procesu, a tím snížit počet doporučení, která nejsou AA, bez pohřešovaných dětí s AA.

CÍL A HYPOTÉZA Cílem této studie je vyhodnotit dopad diagnostické strategie pro AA, sestávající z externě validované cPR založené na sedmi známkách a symptomech, selektivně následované CRP-POCT ve skupině se středním rizikem, na účinnost doporučení u dětí s akutní bolestí břicha v primární péči ve srovnání s běžnou péčí. Hypotézou je, že diagnostická strategie sníží podíl ne-AA doporučení, aniž by se oddálila diagnóza AA.

NÁVRH STUDIE Bude provedena pragmatická skupinová RCT s randomizací 1:1 permutovaných bloků obecných postupů na intervenční nebo kontrolní skupinu s použitím náhodně se měnící velikosti bloku. Stratifikace bude založena na velikosti ordinace praktického lékaře (větší nebo menší než 5000 pacientů). Sledování je 30 dní pro primární výsledek (účinnost) a 30 dní a 3 měsíce pro sekundární výsledky (7). Souběžně se zkouškou bude provedeno vyhodnocení procesu podle rámce RE-AIM (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance).

STUDOVANÁ POPULACE Kritéria pro zařazení jsou: děti ve věku 4 až 18 let s akutní bolestí břicha (počátek ≤ 7 dní) v primární péči.

Kritéria pro vyloučení jsou: anamnéza apendektomie, těhotenství, traumatická příčina bolesti břicha.

INTERVENCE Intervence v této studii je diagnostickou strategií pro doporučení AA pomocí externě validované cPR selektivně následované CRP POCT ve skupině se středním rizikem. Pomocí diagnostické strategie praktičtí lékaři vyhodnotí soubor příznaků a příznaků na strukturálním základě a získají vodítko pro indikaci a interpretaci CRP POCT, pro kterou je současná praxe velmi heterogenní. CPR zahrnuje sedm známek a symptomů AA: pohlaví (2 body), trvání symptomů (< 24 hodin = 1 bod, 24-48 hodin = 2 body), nevolnost nebo zvracení (2 body), zvýšená teplota (≥ 37,3 ° C) (1 bod), citlivost pravého dolního kvadrantu (5 bodů), podráždění pobřišnice (4 body) a abnormální zvuky střev (1 bod). U dětí ve skupině s nízkým rizikem (skóre 0-7; průměrná pravděpodobnost AA 0,5 %) by měla být poskytnuta rada bezpečnostní sítě. Ve skupině s vysokým rizikem (skóre ≥14; průměrná pravděpodobnost AA 41,0 %) by měl praktický lékař odeslat pacienta na pohotovost. Ve skupině se středním rizikem (skóre 8-13; průměrná pravděpodobnost AA 7,5 %) by praktičtí lékaři měli provádět CRP POCT podle norem kvality holandské laboratoře. Hodnoty CRP < 10 mg/l (průměrná pravděpodobnost AA 1,3 %) znamenají doporučení bezpečnostní sítě a pro CRP > 50 mg/l je potřeba doporučení (průměrná pravděpodobnost AA 41,8 %). V případě hodnoty CRP mezi 10 a 50 mg/l (průměrná pravděpodobnost AA 16,8 %) praktický lékař prodiskutuje s pacientem následující dvě možnosti léčby: 1) další konzultace později tentýž nebo následující den; nebo 2) okamžité doporučení. CPR bude praktickým lékařům zpřístupněna elektronicky prostřednictvím odkazu integrovaného v registru praktických lékařů.

OBVYKLÁ PÉČE Péče poskytovaná jako obvykle je v souladu s doporučeními směrnice Dutch College of GPs „bolest břicha u dětí“, která uvádí, že podezření na AA může být, když se dítě projevuje bolestí a citlivostí v pravém dolním kvadrantu a horečkou. Děti s příznaky peritonitidy a abnormálními střevními zvuky je třeba odeslat. V případě pochybností by měli praktičtí lékaři provést bezpečnostní síť a/nebo přehodnotit plán. Testování CRP se nedoporučuje, protože chybí důkazy pro přidanou diagnostickou hodnotu v primární péči. Praktičtí lékaři v kontrolní skupině obdrží leták se shrnutím směrnice NHG „bolest břicha u dětí“.

VÝPOČET VELIKOSTI VZORKU Výsledky z předchozích studií ukazují, že hraniční hodnota pro vysoce rizikovou skupinu na základě cPR měla specificitu 97 % a že hodnota CRP ≥50 mg/l u dětí ve skupině se středním rizikem měla specificitu 94 %. Protože vážený průměr z nich je specifičnost (účinnost) alespoň 95 %, očekává se zlepšení účinnosti z 88 % (současná péče) na 95 %. Aby bylo možné tento rozdíl odhalit, s 80% silou, s použitím oboustranné 5% hladiny významnosti a předpokládanou 10% ztrátou při sledování, musela by randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovat 566 dětí (283 na skupinu). Výzkumníci předpokládají, že naberou v průměru 4 děti na cvičení za 2 roky a že 10 cvičení nenabere žádné děti. Proto bude nabráno 150 praktik, z nichž každý nabírá děti na 2 roky.

STATISTICKÁ ANALÝZA Primární výsledek bude hodnocen na základě záměru léčby. Děti budou analyzovány v intervenční nebo kontrolní skupině na základě praxe praktického lékaře, ve které jsou registrovány, bez ohledu na skutečnou péči, kterou jim bude poskytnut. Kromě toho bude provedena analýza podle protokolu. Do intervenční skupiny budou podle analýzy protokolů zařazeny pouze děti, které předepsaným způsobem obdržely zamýšlenou diagnostickou strategii a vyšetření CRP-POCT. Do kontrolní skupiny zařadíme pouze děti, které neprošly vyšetřením CRP POCT. Odděleně v obou randomizovaných skupinách budou porovnány charakteristiky dětí v analýze záměru léčby a podle protokolu. K analýze primárního výsledku bude použit víceúrovňový model logistické regrese, který zohlední seskupení pozorování v rámci praktických praktik a upraví se o proměnnou stratifikace (velikost praxe) a v případě potřeby o rozdíly ve výchozím stavu. Průzkumné analýzy posoudí podskupiny podle věku a pohlaví.

Pro sekundární výstupy se podle potřeby použije víceúrovňová logistika (dichotomické proměnné) nebo lineární regrese (kontinuální proměnné). Navíc nepříznivé zdravotní následky (např. komplikace u případů AA a případů bez AA, zmeškaná jiná akutní onemocnění) budou popsány bez statistického vyhodnocení.

ANALÝZA NÁKLADOVÉ EFEKTIVITY Efektivnost nákladů bude počítána z pohledu společnosti a zdravotnictví v časovém horizontu 30 dnů. Sekundární analýzy se budou zabývat 3měsíčním časovým horizontem. Primárním parametrem účinku bude účinnost. Náklady budou vypočítány na základě EQ-5D-(Y)-3L. Převzorkování bootstrapu bude provedeno na nákladech a na párech nákladů a efektů (analýzy efektivnosti nákladů a užitné hodnoty), aby se vypočítaly intervaly spolehlivosti. Dále budou vykresleny roviny nákladové efektivity a užitné hodnoty spolu s křivkami přijatelnosti.