Antibiotická správcovství v podezření na neutropenickou horečku (Asteric Trial)

1 pozadí a odůvodnění

1.1 pozadí

Bňuka neutropenické horečky Neutropenická horečka (NF) nebo febrilní neutropenie je charakterizována vysokou teplotou těla a nízkým absolutním počtem neutrofilů (ANC) po myelosupresivní léčbě rakoviny. Vyskytuje se u pacientů s raným stádiem a metastatickými pevnými nádory, neleukamické hematologické rakoviny a akutní leukémií. Míra surové úmrtnosti se pohybuje od 3 do 18%. Ve Spojených státech (USA) je každý rok 7,83 na 1 000 pacientů s rakovinou hospitalizováno s NF. Průměrné přímé hospitalizační náklady na řízení NF se liší od 3 950 EUR [asi 34 000 USD] do 19 110 USD [asi 150 000 USD] na pacienta.

Etiologie

NF může mít infekční a neinfekční příčiny. Ačkoli 30 - 50% případů se zdá být klinicky jako infekce pouze 20 - 30% má mikrobiologicky zdokumentované infekce. Hlavními zdroji jsou infekce krevního řečiště, bakteriální translokace z dýchacích cest a perianální oblasti a z centrálního žilního katétru.

Horečka může být jediným projevem infekce během neutropenie, protože typické příznaky zánětu jsou zakryty. Neutropenie obvykle vyplývá z myelosupresivní léčby rakoviny, fází transplantace hematopoetických buněk hematopoetických kmenových buněk (HSCT), selhání kostní dřeně a/nebo defektní zrání neutrofilů.

Neutropenická horečka

NF je definována 1) jedinou perorální teplotou ≥ 38,3 ° C (101 ° F) nebo trvalá teplota ≥ 38,0 ° C (100,4 ° F) během 1 hodiny; a 2) ANC <1,0 x 10^9/L („Mírná“ neutropenie). Neutropenie je klasifikována jako „závažná“, „hluboká“ nebo „zdlouhavá“, pokud je ANC 0,5 x 10^9/l, <0,1 x 10^9/l nebo trvá déle než jeden týden. Tato definice se vztahuje pouze na onkologické a hematologické pacienty.

V Hongkongu

Místní veřejná pohotovostní oddělení (EDS) mají standardní provozní postupy a pokyny pro správu NF. V souladu s mezinárodními pokyny je cílový čas od registrace ED po podávání antibiotik (čas od dveří k antibiotiku, DTA Time) o hodinu ignorování ANC. Klinické dráhy pro podezření na NF (SNF) urychlují lékařskou konzultaci, septické zpracování a včasné předpis ultra-broad spektrálních antibiotik (UBSA), jako je meropenem nebo piperacilin/ tazobactam. Po zavedení klinických cest v místních ED se DTA Times zkrátily.

Více než 80% pacientů, kteří se prezentují do Hongkongské nemocnice Queen Mary s SNF, však má ANC> 1x10^9/l, nemají NF, nevyžadují UBSA a možná nevyžadují přijetí do nemocnice. Rozsáhlé, nevhodné použití UBSA může přispět ke vzniku antimikrobiální rezistence (AMR) a více léčivých rezistenčních kmenů (MDR). Existuje tedy potřeba obezřetného, ​​pragmatického, personalizovaného antibiotického správcovství a vhodné de-eskalace.

Antibiotická správa pro pacienty s rakovinou

Vzhledem k tomu, že pacienti s rakovinou jsou často předepisováni antibiotika, jsou zranitelnější vůči MDR a zvláštní potřebují antibiotika. UBSA jsou často empiricky zahájeny v ED u pacientů s SNF, za předpokladu infekce bakteriemi rezistentními na léčivo. Jakmile byla spuštěna antibiotika, kliničtí lékaři zřídka de-eskalátová. Prodloužená expozice parenterálním širokospektrálním antibiotikům (BSA) vyvolává rizika komplikací nozokomiální infekce a injekce. Existují také důkazy, že splnění jednohodinového cíle nezlepšuje výsledky, ale použití vhodných antibiotických režimů.

Mezera ve výzkumu a neuspokojená klinická potřeba

Praktiky založené na důkazech se pomalu provádí do rutinní péče. Implementační věda se snaží zúžit mezeru v oblasti výzkumu na praxi tím, že identifikuje bariéry a facilitátory k účinnému provádění a navrhování strategií k dosažení požadovaných výsledků implementace. Většina pacientů s SNF dostává UBSA. Přesto <20% potvrdilo, že NF a 16% má potvrzený mikrob. Proto je pravděpodobné, že antibiotika se používají nevhodně. Existují mezery v znalostech o metodách pro rychlé poskytování výsledků ANC v akutním prostředí; mikrobiologické vzorce (rychlosti AMR a MDR); Služba, implementace a výsledky klientů; nedostatek porozumění lékařským a ošetřovatelským postojům, vnímání a praxi; Nedostatek dobrých důkazů o účinnosti, bezpečnosti a nákladů na reálného světa a nákladů na dobrou předepisovací praxi (antibiotická správcovství a de-eskalace); a potřeba vzdělávání založeného na důkazech u pacientů s SNF. Implementace věda podporuje výzkum translační medicíny pro praktikování mezer. Identifikuje bariéry a facilitátory k efektivnímu implementaci a návrhu vyvíjejících se strategií k dosažení požadovaných služeb, implementace a výsledků klientů. Tento návrh se zabývá těmito problémy.

1.2 Strategie léčby

Existují dobré důkazy, že pacienti s NF, kteří mají nemocniční prospěch z rané léčby UBSA/BSA, a to se odráží v současných pokynech. Existují také dobré důkazy, že pacienti s NF a vysokou nadnárodní asociací pro podpůrnou péči u rakoviny (MASCC) index rizika nemusí být přijati do nemocnice. Některá nastavení zdravotní péče však přijala hodinový limit pro zahájení léčby BSA/UBSA a přijímat všechny pacienty do nemocnice. Vzhledem k tomu, že výsledky ANC nejsou obvykle k dispozici během jedné hodiny, může být více než 80% SNF zbytečně léčeno s nevhodnými antibiotiky. V důsledku toho existuje potřeba, aby implementační studie identifikovaly překážky a facilitátory péče a optimalizovaly včasné řízení.

V současné době existuje jen málo klinických důkazů o včasném řízení pacientů s SNF, kteří se prezentují do nemocnice. U pacientů s NF se doporučuje časná BSA/UBSA, ale důkaz přísného hodinového cíle pro první dávku antibiotik u pacientů s SNF má malou důkazní bázi. Většina protokolů by nedoporučovala zahájení antibiotik, pokud nejsou nutná.

Všichni pacienti s SNF obdrží SOC během prvního období v zúčastněných nemocnicích. Později se nemocnice přepnou na Asteric. Zpočátku bude randomizace mezi nemocnicemi k určení doby, kdy každá nemocnice převede na nový protokol:

Období 1, předtím: Ačkoli existují důkazy o tom, že včasná léčba SNF s UBSA je bezpečná, vysoká podíl pacientů dostává zbytečně antibiotika. Existuje tedy nejistota ohledně provádění personalizované péče a strategií pro optimalizaci antibiotického správcovství.

Období 2, po: Asterický protokol se snaží bezpečně optimalizovat personalizovanou péči.