Intraoperační multimodální monitorování jako prostředek ke zkrácení doby mechanické ventilace u vysoce rizikových pacientů podstupujících rozsáhlé břišní výkony – pilotní studie (IMMEDIUM)

Tato studie zahrne pacienty ve věku 50 let a starší, kteří jsou naplánováni na elektivní abdominální onkologickou operaci, konkrétně ty klasifikované jako ASA II a ASA III kvůli jejich zvýšeným anesteziologickým a chirurgickým rizikovým profilům. Rozdělení podle pohlaví nebude sloužit jako stratifikační proměnná. Vylučovací kritéria zahrnují odmítnutí pacienta; kognitivní poruchu; psychózu; známé nebo podezřelé elektroencefalografické poruchy (včetně epilepsie nebo předchozích neurochirurgických výkonů); chronické užívání psychoaktivních léků; urgentní nebo emergentní operace; index tělesné hmotnosti (BMI) nižší než 18 kg/m² nebo vyšší než 35 kg/m²; perzistující arytmie, včetně fibrilace síní a vlnění; dokumentované srdeční selhání NYHA třídy III-IV nebo preoperační ejekční frakce levé komory pod 30%; významné chlopenní onemocnění zahrnující stenózu nebo regurgitaci aortální nebo mitrální chlopně; jaterní stavy jako dekompenzovaná cirhóza a koagulopatie; a očekávaná doba trvání operace přesahující šest hodin. Způsobilí účastníci musí poskytnout písemný informovaný souhlas jeden den před operací. Demografické informace pro intervenční i kontrolní skupinu budou zahrnovat věk, pohlaví, plánovaný typ výkonu, komorbidity, ASA klasifikaci, výšku, hmotnost a BMI. Randomizace bude provedena před zahájením studie pomocí https://www.random.org/ s celkovým počtem 100 subjektů. Byla provedena pilotní studie zahrnující pět pacientů v každé skupině, aby se informovalo o výpočtech velikosti vzorku.

Premedikace bude podána všem pacientům podle institucionálního protokolu a skládá se z intramuskulárního midazolamu s volitelným přidáním atropinu. Intraoperační monitorování bude následovat přiřazení randomizace. Kontrolní skupina bude podrobena standardnímu monitorování, včetně invazivního měření tlaku, EKG, SpO2, IBP a v indikovaných případech centrálního žilního tlaku. Určení členové týmu jsou odpovědni za sběr dat a archivaci kopií anesteziologického záznamu. V obou skupinách budou pacienti po intubaci připojeni k anesteziologickému přístroji (Dräger Perseus, Drägerwerk AG & Co. KGaA, Lübeck, Německo) a ventilováni objemem 6-8 ml/kg předpokládané tělesné hmotnosti. Proud čerstvého plynu bude udržován na 1 l/min, s FiO2 upraveným tak, aby koncentrace kyslíku ve výdechu zůstala mezi 30-40 %. Po ukončení operace rozhodne přítomný anesteziolog na základě klinického úsudku, zda pokračovat v mechanické ventilaci a podat antidota.

V intervenční skupině budou pacienti monitorováni pomocí kanylace radiální tepny provedené v lokální anestezii před indukcí. Použité monitorovací přístroje zahrnují LiDCOrapid®, Rainbow® a Hb modul připojený k monitoru Root®. Budou provedena základní měření středního arteriálního tlaku (MAP) a srdečního výdeje (CO), s dodávkou kyslíku (DO2) automaticky vypočítanou ze základního CO a hodnot hemoglobinu detekovaných senzorem Masimo Rainbow. Před preoxygenací budou na čelo pacienta připevněny senzory SedLine® a O3® pro dospělé, aby se změřila hloubka anestezie a regionální saturace kyslíkem (rSO2). Bude zahájena nízkodávková infuze noradrenalinu (Noradrenalin Ligula Pharma, Laboratorios Normon S.A., Madrid, Španělsko; 1 mg/50 ml při 5 ml·h⁻¹), aby se pomohlo udržet žilní tonus.

Anestezie bude indukována i udržována pomocí metody cílené infuze (TCI) s propofolem (Propofol MCT Fresenius, Fresenius Kabi, Graz, Rakousko) a sufentanilem (Sufentanil Altamedics, Altamedics GmbH, Kolín nad Rýnem, Německo), podávanými prostřednictvím systému Braun Perfusor® Space (B. Braun SE, Melsungen, Německo). Cílem je udržet hodnoty SedLine® v rozmezí 30 až 50. Dávkování sufentanilu pro intravenózní indukci bude následovat Geptsův model efektového prostoru: pro pacienty mladší 68 let budou koncentrace 0,5 ng/ml pro indukci, 0,3 ng/ml pro udržování a 0,25 ng/ml pro extubaci. Pro věkovou skupinu 69-79 let protokol stanovuje 0,35 ng/ml během indukce, 0,25 ng/ml během udržování a 0,20 ng/ml při extubaci. Pacienti starší 79 let obdrží 0,30 ng/ml pro indukci, 0,20 ng/ml pro udržování a 0,17 ng/ml pro extubaci. Propofol bude podáván podle Schniderova modelu, s 3 mcg/ml použitými pro indukci a 2-3 mcg/ml pro udržování.

Primárním cílem je udržet rSO2 zajištěním adekvátní koncentrace hemoglobinu a DO2 na nebo nad 85 % základní hodnoty. Pokud rSO2 klesne pod tuto hranici, přítomný anesteziolog provede protokol optimalizace DO2 (Obrázek 1): potvrdí adekvátní hloubku anestezie, udrží SpO2 a podá 250 ml bolus krystaloidu, pokud variace srdečního výdeje (SVV) překročí 12 %, s opakováním podle potřeby, dokud SVV neklesne pod 12 % nebo nedojde k dalšímu zvýšení indexu srdečního výdeje (SVI). Když je SVV pod 12 %, bude vyhodnocen poměr PPV k SVV; pokud >0,7, budou pokračovat bolusy krystaloidu. V opačném případě bude vyhodnocen index systémové vaskulární rezistence (SVRI) a bude podán bolus norepinefrinu (2-10 mcg), pokud je SVRI menší než 1600 dyn·s·m²/cm⁵. Pokud následuje významné zvýšení MAP (>10 %), bude zahájena infuze norepinefrinu a titrována k udržení MAP >65 mmHg. Pokud ne, bude pozorován CI a bude zahájena infuze dobutaminu (Dobutamin Panpharma, Panpharma, Luitré, Francie), pokud je CI pod 2,4 l/min/m². Pokud všechna opatření selžou v optimalizaci rSO2, budou provedeny úpravy polohy hlavy a zvýšení FiO2 a/nebo PEEP, dokud nebude dosaženo adekvátního rSO2. Pro hypertenzi (systolický TK >180 mmHg) během adekvátní hloubky anestezie bude infuze noradrenalinu přerušena. Udržovací tekutiny budou podávány jako vyvážené krystaloidy (Ionolyte, Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Friedberg, Německo) v dávce 4 ml/kg/h, s cílem diurézy (UO) ≥0,5 ml/kg/h. Neuromuskulární blokáda bude dosažena pomocí rocuronium bromidu (Esmeron, Merck Sharp & Dohme B.V., Haarlem, Nizozemsko) v dávce 0,6 mg/kg štíhlé tělesné hmotnosti (LBW) pro intubaci a udržována s 6 mcg/kg/min LBW. Na závěr operace bude neuromuskulární blokáda reverzována sugammadexem (Sugammadex Mylan, Mylan Pharmaceuticals Ltd., Dublin, Irsko).

U pacientů kontrolní skupiny bude dávkování sufentanilu a propofolu cílenou infuzí (TCI) podáváno podle stanovených protokolů. Anesteziolog bude během indukce monitorovat koncentraci v efektovém prostoru (Ce) propofolu, upravovat dávkování, dokud nebudou pozorovány ztráta reflexu řas, absence reakce na verbální podněty a nástup apnoe; následně bude Ce zvýšena o 20 % a udržována po dobu trvání operace. Po intubaci bude podáno 0,03 mg/kg midazolamu (Midazolam Hameln, Hameln, Německo), aby se zajistila amnézie v případě neúmyslného probuzení. Pokud srdeční frekvence nebo střední krevní tlak pacienta překročí preoperační hodnoty o více než 20 %, bude Ce propofolu zvýšena o 0,3 mcg/ml. Příznaky naznačující intraoperační probuzení – včetně slzení, pocení, pohybu končetin nebo spontánního dýchání – povedou k podání další dávky 0,03 mg/kg midazolamu a 0,2 mg/kg esketaminu (Esgamda, G.L. Pharma GmbH, Lannach, Rakousko). Rocuronium bromid bude podán v dávce 0,6 mg/kg štíhlé tělesné hmotnosti pro intubaci, s doplňujícími dávkami 10 mg podávanými podle potřeby na základě nedostatečné svalové relaxace (Ce propofolu > 4,5 mcg/ml, jak určí chirurg). Intravenózní tekutiny (krystaloidy a koloidy), transfuze krve, vazopresory a inotropika budou řízeny podle uvážení přítomného anesteziologa.

Záznam dat: Pro intervenční skupinu budou použity monitory Masimo Root® vybavené LiDCO®, Hb modulem, Sedline® a O3®. Všechna relevantní data – včetně časů indukce, incize a intraoperačních poznámek – budou dokumentována buď na monitoru Root®, nebo zaznamenána samostatně, pokud je to vhodné. Po ukončení každého výkonu budou data extrahována pomocí softwaru Trace® pro systém Root®. Protože je anesteziologický záznam veden v nedigitální formě, musí být pořízeny kopie anesteziologického listu obsahujícího všechny podstatné údaje a předloženy spolu s odpovídajícími digitálními záznamy. Po operaci budou pacienti převezeni na JIP.

Laboratorní analýza: Vzorky krve pro rutinní laboratorní vyšetření budou odebrány ve třech specifických časových bodech: před operací, při přijetí na JIP a 24 hodin po přijetí. Analýzy budou zahrnovat kompletní krevní obraz, hodnocení elektrolytů, protrombinový čas (PT), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT), koncentraci fibrinogenu, parametry krevních plynů, koncentraci laktátu, troponin I a N-terminální pro-brain natriuretický peptid (NTproBNP).

Stejné parametry budou systematicky monitorovány pro kontrolní i intervenční skupinu. Monitorované proměnné zahrnují délku anestezie (v minutách), podané léky, objem a typ infuzí, množství a typ krevních složek, intraoperační diurézu, délku pobytu na JIP, dobu trvání mechanické ventilace, incidenci významných pooperačních komplikací (např. kardiovaskulární příhody, akutní poškození ledvin, cerebrovaskulární příhody), frekvenci pooperačních chirurgických komplikací (včetně reoperací), míru úmrtnosti v 7 a 30 dnech, stejně jako celkovou délku hospitalizace.

Kontinuální proměnné jsou prezentovány buď jako průměr a směrodatná odchylka (SD) pro deskriptivní statistiku, nebo medián a interkvartilové rozpětí (tabulky), a průměr s 95% intervalem spolehlivosti (grafy) pro inferenční analýzu. Normalita distribuce byla hodnocena pomocí Shapiro-Wilkova testu. Kategorické proměnné jsou uváděny jako počty a procenta.

Statistická významnost rozdílů v kontinuálních proměnných byla hodnocena pomocí Mann-Whitneyho U testu, zatímco opakovaná měření mezi skupinami byla analyzována pomocí analýzy rozptylu s opakovanými měřeními (RM-ANOVA) s post-hoc Holm-Šidákovou korekcí. Rozdíly v kategorických proměnných mezi skupinami byly hodnoceny pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu, podle vhodnosti.

Analýza kovariance (ANCOVA), zahrnující věk pacienta jako kovariátu, byla použita pro srovnání klinických výsledků mezi skupinami. Všechny statistické analýzy, výpočty síly testu a vizualizace dat byly provedeny pomocí softwarového balíku jamovi verze 2.5.3 [17]. Hodnota p menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.