Psychosomatické příznaky u pacientů s myofasciální bolestí a dysfunkcí temporomandibulárního kloubu (Psychosomatic)

Úvod Temporomandibulární poruchy (TMD) jsou definovány jako skupina muskuloskeletálních a neuromuskulárních stavů, které zahrnují temporomandibulární kloub (TMK), žvýkací svaly a jejich přidružené struktury (1). Klinicky jsou TMD charakterizovány bolestí čelisti, omezením pohybu mandibuly, kloubními zvuky a často přenesenou bolestí v oblasti hlavy, krku nebo ramen (2). Myofasciální bolest, podtyp TMD, je nejčastějším stavem a představuje přibližně 50 % všech případů TMD v klinickém prostředí (3). Ačkoli se jedná o častý stav, jeho složitá etiologie ztěžuje diagnostiku (4).

Nedávný pokrok v zubním lékařství zařadil TMD mezi biopsychosociální poruchy spíše než čistě biomechanický problém, což implikuje emoční stres, behaviorální vzorce a environmentální stresory jak při vzniku, tak v průběhu příznaků (5). Psychologické komorbidity, jako je deprese, úzkost a somatizace, jsou u jedinců s TMD často hlášeny (6). Tyto příznaky mají tendenci ovlivňovat vnímání bolesti, strategie zvládání a dodržování léčby, což vede ke komplikování klinických výsledků. Uznání těchto nestrukturálních přispěvatelů je nyní zahrnuto do diagnostických systémů, jako jsou Diagnostická kritéria pro TMD (DC/TMD), která zahrnují hodnocení jak Osa I (fyzická diagnóza), tak Osa II (psychosociální stav a bolestí související invalidita) (7).

Myofasciální bolestivý syndrom (MPS) je definován přítomností spoušťových bodů a vzorců přenesené bolesti ve žvýkacích svalech. Jeho prevalence se pohybuje od 9 % do 21 % v běžné populaci, je však vyšší mezi jedinci, kteří zažívají psychický stres nebo poruchy nálady (8). Několik studií prokázalo, že stresem související aktivity, jako je bruxismus, zatínání čelistí a tlačení jazyka, působí jako mediátory mezi emoční dysregulací a svalovou nadměrnou aktivitou, čímž zhoršují MPS a přispívají k chronicitě bolesti (9). Kromě toho chronická povaha MPS často vede k centrální senzitizaci, zesiluje bolestivé signály a vytváří začarovaný kruh bolesti a tísně (9).

Psychosomatické příznaky jsou fyzické příznaky, které vznikají nebo jsou zhoršovány emočními faktory. Psychosomatické projevy, jako jsou bolesti hlavy, nepohodlí v čelisti, tinnitus a dokonce závratě, nemusí být zcela vysvětleny anatomickými nebo mechanickými abnormalitami u TMD. Symptom Checklist-27 (SCL-27) je validovaný nástroj pro screening příznaků deprese, úzkosti, vegetativních příznaků a sociální fobie. Tento nástroj je v několika studiích používán k hodnocení psychické tísně u orofaciálních bolestivých poruch (10).

Zatímco rostoucí množství literatury ze západního výzkumu uvádí souvislost mezi psychosociálními faktory a TMD, stále existuje výrazná mezera v důkazech z jihoasijských populací, kde stigma spojené s duševním zdravím, kulturní problémy a omezený přístup k psychologickým službám mohou významně ovlivnit klinické projevy. V Pákistánu je poskytování péče o ústní zdraví primárně zaměřeno na zubního lékaře a biomedicínsky. Začlenění psychosociálního hodnocení do léčby TMD zůstává z velké části neprozkoumáno. Navíc existuje rostoucí shoda mezi globálními specialisty na bolest, že multidisciplinární a integrativní léčebný přístup, který zahrnuje odborníky na duševní zdraví, přináší lepší výsledky pro pacienty s TMD s komorbidními psychosomatickými poruchami. Proto si současná studie klade za cíl prozkoumat psychosomatické příznaky u pacientů s diagnózou myofasciální bolesti a dysfunkce temporomandibulárního kloubu Materiály a metody Protokol studie byl schválen Institucionální etickou komisí. Účastníkům byla zaručena důvěrnost jejich odpovědí a data byla před analýzou anonymizována. Nebyly poskytnuty žádné finanční ani terapeutické pobídky. Tato studie byla navržena jako multicentrická, párová studie případů a kontrol provedená na veřejných a soukromých zubních fakultách v Karáčí v Pákistánu mezi březnem 2022 a prosincem 2022. Studie se řídila principy uvedenými v Helsinské deklaraci (2013) (11).

Celkem bylo náhodným výběrem získáno 300 účastníků ve věku mezi 20 a 60 lety, skládajících se ze 150 pacientů s potvrzenou diagnózou myofasciální bolesti a dysfunkce temporomandibulárního kloubu (TMD) a 150 zdravých kontrolních osob spárovaných podle věku a pohlaví. Všichni účastníci byli informováni o cílech studie a před sběrem dat byl získán písemný informovaný souhlas. Kritéria pro zařazení do skupiny případů zahrnovala diagnostikované pacienty s myofasciální bolestí a TMD po dobu nejméně šesti měsíců na základě Výzkumných diagnostických kritérií pro temporomandibulární poruchy (RDC/TMD), Osa I, věk mezi 20 a 60 lety, gramotnost a schopnost porozumět dotazníku a bez předchozí psychologické léčby bolesti. Do kontrolní skupiny byli zařazeni zdraví jedinci bez příznaků myofasciální bolesti nebo TMD, spárovaní podle věku a pohlaví s případy, bez známého psychiatrického onemocnění nebo chronického bolestivého stavu a bez klinických příznaků TMD při vyšetření. Jedinci byli vyloučeni, pokud byl věk <20 nebo >60 let, nízká gramotnost (méně než pět let formálního vzdělání), anamnéza závažných psychiatrických nebo neurologických poruch, diagnostikované kloubní patologie (např. artritida, dislokace disku s repozicí), anamnéza migrény nebo traumatu obličeje, závislost na drogách a těhotenství nebo současné užívání psychotropních léků.

Velikost vzorku byla vypočtena pomocí OpenEpi® verze 3.01 na základě očekávané velikosti účinku 0,4 (střední), s výkonem 80 % a hladinou významnosti 5 %. Minimální požadovaná velikost vzorku byla 134 účastníků na skupinu. S ohledem na potenciální výpadky a neodpovědi bylo do každé skupiny zařazeno celkem 150 subjektů.

Protokol klinického vyšetření Všechna klinická vyšetření provedli kalibrovaní vyšetřovatelé vyškoleni v používání protokolu RDC/TMD, aby byla zajištěna standardizace a spolehlivost mezi hodnotiteli. Klinické vyšetření zahrnovalo palpaci žvýkacích a krčních svalů pomocí tlaku 2 kg/cm² po dobu 5 sekund na základě pokynů pro vyšetření svalů RDC/TMD. Zkoumanými svaly byly žvýkací, spánkový (přední a zadní), mediální a laterální pterygoidní, sternocleidomastoidní, trapézový a okcipitální úponové body. Byl zaznamenán rozsah pohybu mandibuly, včetně maximálního otevření úst (v mm), laterálních exkurzí (vlevo a vpravo) a protruzivních pohybů. Bolestivé reakce byly hodnoceny od 0 do 3, tj. 0: Žádná bolest, 1: Nepohodlí, 2: Mírná bolest a 3: Silná bolest. Funkce TMK byla hodnocena pozorováním vzorců otevírání (odchylka/deflexe), přítomnosti kloubních zvuků (klikání, krepitace) a palpací kloubu během pohybů mandibuly.

K hodnocení psychosomatických příznaků v šesti doménách, tj. depresivních příznaků, dystymických příznaků, vegetativních příznaků, agorafobních příznaků, sociální fobie a nedůvěry a podezřívavosti, byl použit Symptom Checklist-27 (SCL-27). Každá položka byla hodnocena na 5bodové Likertově škále od „silně nesouhlasím“ (1) do „silně souhlasím“ (5). SCL-27 byl dříve validován v klinických populacích a vykazuje vysokou vnitřní konzistenci (Cronbachovo alfa > 0,85 pro většinu subškálek). Účastníci vyplnili SCL-27 pod dohledem výzkumného týmu, aby byla zajištěna úplnost a přesnost. Data s chybějícími hodnotami >10 % na škálu byla z analýzy vyloučena.