Cíle léčby chronické hypertenze v těhotenství

Metody:

Toto je pilotní studie, která má prověřit proveditelnost provedení větší, multicentrické randomizované kontrolní studie. Padesát žen s chronickou hypertenzí, které jsou těhotné a jsou pozorovány v prvním trimestru těhotenství, bude přijato z ordinací porodníků v New York Presbyterian Hospital.

Nábor:

První trimestr (až 13 6/7 týdnů)

Stratifikováno podle:

• Parita (prvorodé vs. vícerodičky přinášející plod > 20 týdnů těhotenství)
• Závažnost hypertenze (>150/95) stanovená při screeningové předporodní návštěvě

Kritéria pro zařazení:

1. Těhotné pacientky budou hodnoceny pro nábor do 13. 6/7 týdne těhotenství.
2. Věk 18-50 let
3. Pacienti budou zařazeni do studie, pokud je krevní tlak v ordinaci > 140/90 mm Hg: systolický > 140 mm Hg, diastolický > 90 mm Hg nebo obojí. Jako základní krevní tlak bude zaznamenán průměr ze 3 měření provedených v intervalu minimálně 5 minut.
4. Ke zvážení vstupu do této studie budou také zařazeny pacientky, které mají dlouhodobou hypertenzi, diastolický krevní tlak (DBP) > 90 během 2 let od indexového těhotenství a/nebo užívají antihypertenzní léčbu, bez ohledu na krevní tlak v ordinaci, pokud je u nich zjištěn první trimestr.

Kritéria vyloučení:

Významné poškození cílových orgánů; při úvodní předporodní návštěvě pacientky provádí ošetřující porodník rutinní vyšetření sérového kreatininu a moči na stanovení bílkovin. Pokud má pacient hypertenzi v anamnéze déle než 5 let, provede se screeningový elektrokardiogram. Tyto budou přezkoumány s ohledem na výsledky vylučující účast ve studii.

1. Známé onemocnění ledvin kreatinin > 1,2 mg/dl
2. Proteinurie > 500 mg/den na začátku
3. Hypertrofie levé komory podle kritérií elektrokardiografie (EKG).
4. Anamnéza: chronické onemocnění vyžadující imunosupresi, stejně jako sekundární příčiny hypertenze: feochromocytom, hyperaldosteronismus, koarktace aorty, stenóza renální arterie nerevaskularizovaná.

Poznámka: přítomnost výše uvedených stavů by zvýšila pravděpodobnost, že by lékař léčil krevní tlak během těhotenství. Proto může být pacient randomizován a léčba zahájena podle protokolu před úplným vyhodnocením přítomnosti výše uvedených stavů; pokud jsou následně identifikována vylučovací kritéria, pacient by byl vyloučen a léčen podle standardní praxe jednotlivých lékařů.

Zápis:

Pacienti podstoupí počáteční základní vyšetření. Provede se anamnéza a fyzička. Zaznamená se váha, výška a krevní tlak.

Oprávnění pacienti podepíší informovaný souhlas. Každý pacient bude mít datový list pro účely zaznamenávání výsledků studie.

Randomizace:

Pacienti budou randomizováni do jednoho ze dvou cílů krevního tlaku:

120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg

Randomizace bude probíhat blokovanou randomizací v blocích po 6. Randomizace je stratifikována podle parity (nulipary vs. multiparous) a těžké vs. nezávažné hypertenze. Existují tedy 4 potenciální skupiny:

1. Nulipar + nezávažná hypertenze
2. Multiparózní + nezávažná hypertenze
3. Nulipar + těžká hypertenze
4. Vícerodička + těžká hypertenze

Pro každou skupinu je 54 obálek (s teoretickou možností, že všichni pacienti mohou spadat do jedné skupiny) a obálky jsou očíslovány a budou postupně otevírány, aby bylo možné přiřadit pacienty během procesu randomizace.

Léčba:

Pacienti bez předchozí anamnézy hypertenze budou léčeni podle protokolu popsaného níže.

Pacienti se známou anamnézou hypertenze budou i nadále randomizováni do příslušné skupiny podle parity a krevního tlaku na klinice, ale budou požádáni, aby přestali užívat antihypertenzní léčbu na vymývací období.

Pacient se poté vrátí na kliniku o tři až sedm dní později bez medikace, aby si nechal změřit krevní tlak. Pokud vlastní domácí měřič krevního tlaku a ten byl zkalibrován na kancelářské vybavení, mohou si svůj krevní tlak měřit doma.

Poté budou léčeni podle jejich randomizační skupiny, tj. na krevní tlak 120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg podle protokolu níže.

Pacientka dostane deník, do kterého se zapisují porodnické údaje a údaje o krevním tlaku. Duplicitní záznamy budou vedeny pacientem a lékařem.

Při každé návštěvě bude zaznamenána hmotnost, krevní tlak, puls, přítomnost nebo nepřítomnost otoků a bílkovin v moči.

Protokol o medikaci:

Léčba má být zahájena ihned po randomizaci, pokud pacient neprochází obdobím vymývání popsaným výše.

Někteří pacienti zpočátku nebudou vyžadovat žádnou medikaci, protože TK může být pod prahem léčby, v závislosti na jejich léčené skupině.

Léčba bude zahrnovat methyldopu, labetolol, dlouhodobě působící nifedipin, hydralazin nebo klonidin.

Plánované návštěvy:

Pacienti budou sledováni každé dva až čtyři týdny až do porodu. Léky budou titrovány tak, aby bylo dosaženo požadovaných cílů krevního tlaku. Tyto návštěvy nebudou pacientům účtovány.

Dosažení cílového krevního tlaku bude hodnoceno průměrně třemi měřeními krevního tlaku získaných při každých šesti týdnech návštěv: 20., 26., 32. a 38. týden.

Při 20týdenní návštěvě se odebere rutinní krevní test, aby se vyhodnotila aktivita kyseliny močové a plazmatického reninu jako validace predikčního algoritmu.

Domácí měření krevního tlaku:

Pokud pacienti vlastní domácí měřič krevního tlaku, budou požádáni, aby jej přinesli na kliniku ke kalibraci. Dostanou deník krevního tlaku pro záznam domácího monitorování krevního tlaku nebo měření krevního tlaku provedeného na jiné klinice nebo lékárně.

Délka léčby:

Cíle léčby 120-130/80 mm Hg vs. 140-150/90 mm Hg budou aplikovány od okamžiku randomizace až do porodu. Po porodu si lékaři zvolí své vlastní cíle krevního tlaku podle pokynů JNC-7.

Posouzení výsledků:

Pro pilotní studii je primárním výsledkem mateřský krevní tlak. To bude měřeno ve 20., 26., 32., 36. týdnu pomocí standardizované metody: po 15 minutách klidu bude měřen krevní tlak u ženy vsedě, paže podepřená v úrovni srdce, močový měchýř s manžetou obepínající > 80 % obvodu paže a fáze V Korotkoff používaná pro diastolické čtení. Krevní tlak bude zaznamenáván třikrát s odstupem pěti minut a průměr těchto hodnot umožní posouzení kontroly TK ve studii.

Sekundární výsledky:

1. Výskyt superponované preeklampsie u chronicky hypertenzních žen. Diagnóza superponované preeklampsie bude provedena podle následujících kritérií:

   • Zhoršení hypertenze po 20 týdnech
   • A proteinurie > 0,3 g/den při 24hodinovém odběru, když předtím nebyla žádná NEBO zdvojnásobení proteinurie, u těch pozitivních na začátku
   • A/NEBO syndrom HELLP (hemolýza na krevním nátěru, hladiny jaterních transamináz > 2 x normální, nízký počet krevních destiček < 100/mm3).
2. Gestační věk
3. Porodní hmotnost < 10. centil pro gestační věk
4. Závažné perinatální komplikace včetně úmrtí novorozence, respirační tísně, intraventrikulárního krvácení, hypotenze, bradykardie a mateřských komplikací eklampsie, mrtvice nebo selhání koncových orgánů, císařský řez. Hodnoceno bude i předčasné přijetí, těžká hypertenze a indikace k porodu.