Behandlungsziele für chronische Hypertonie in der Schwangerschaft

Methoden:

Dies ist eine Pilotstudie, um die Machbarkeit der Durchführung einer größeren randomisierten Kontrollstudie mit mehreren Zentren zu untersuchen. Fünfzig Frauen mit chronischem Bluthochdruck, die schwanger sind und im ersten Trimester der Schwangerschaft gesehen werden, werden aus den Büros der Geburtshelfer des New York Presbyterian Hospital rekrutiert.

Rekrutierung:

Erstes Trimester (bis 13 6/7 Wochen)

Geschichtet nach:

• Parität (primiparous vs. multiparous liefert einen Fötus > 20 Schwangerschaftswochen)
• Schweregrad der Hypertonie (> 150/95), wie beim Screening-Besuch vor der Geburt bestimmt

Einschlusskriterien:

1. Schwangere Patientinnen werden für die Rekrutierung bis zur 13. 6./7. Schwangerschaftswoche untersucht.
2. Alter 18-50
3. Patienten werden in Betracht gezogen, um an dieser Studie teilzunehmen, wenn der Blutdruck in der Praxis > 140/90 mm Hg beträgt: systolisch > 140 mm Hg, diastolisch > 90 mm Hg oder beides. Der Durchschnitt von 3 Messwerten, die im Abstand von mindestens 5 Minuten gemessen wurden, wird als Ausgangsblutdruck aufgezeichnet.
4. Patientinnen werden auch in Betracht gezogen, um an dieser Studie teilzunehmen, wenn sie innerhalb von 2 Jahren nach der Indexschwangerschaft seit langem einen diastolischen Bluthochdruck (DBP) von > 90 haben und/oder blutdrucksenkende Medikamente einnehmen, unabhängig vom Blutdruck in der Praxis, falls bei ihnen gesehen erstes Trimester.

Ausschlusskriterien:

Signifikanter Zielorganschaden; Beim ersten präpartalen Besuch der Patientin werden vom behandelnden Geburtshelfer routinemäßige Serumkreatinin- und Urinteststäbchen für Protein durchgeführt. Wenn der Patient seit mehr als 5 Jahren an Bluthochdruck leidet, wird ein Screening-Elektrokardiogramm durchgeführt. Diese werden auf Ergebnisse überprüft, die eine Teilnahme an der Studie ausschließen.

1. Bekannte Nierenerkrankung Kreatinin > 1,2 mg/dl
2. Proteinurie >500 mg/Tag zu Studienbeginn
3. Linksventrikuläre Hypertrophie nach Elektrokardiographie (EKG)-Kriterien.
4. Folgendes in der Vorgeschichte: chronische Krankheit, die eine Immunsuppression erfordert, sowie sekundäre Ursachen von Bluthochdruck: Phäochromozytom, Hyperaldosteronismus, Aortenstenose, nicht revaskularisierte Nierenarterienstenose.

NB: Das Vorhandensein der oben genannten Bedingungen würde es wahrscheinlicher machen, dass ein Kliniker den Blutdruck während der Schwangerschaft behandeln würde. Daher kann der Patient randomisiert werden und die Behandlung gemäß dem Protokoll vor der vollständigen Bewertung des Vorhandenseins der oben genannten Erkrankungen begonnen werden; wenn anschließend Ausschlusskriterien identifiziert werden, würde der Patient dann ausgeschlossen und gemäß dem individuellen Praxisstandard des Arztes behandelt.

Einschreibung:

Die Patienten werden einer anfänglichen Baseline-Evaluierung unterzogen. Anamnese und körperliche werden durchgeführt. Gewicht, Größe und Blutdruck werden aufgezeichnet.

Berechtigte Patienten unterzeichnen eine Einverständniserklärung. Jeder Patient erhält ein Datenblatt zur Erfassung der Studienergebnisse.

Randomisierung:

Die Patienten werden randomisiert einem von zwei Blutdruckzielen zugeteilt:

120-130/80-85 mmHg gegenüber 140-150/90-100 mmHg

Die Randomisierung erfolgt durch Block-Randomisierung in 6er-Blöcken. Die Randomisierung erfolgt stratifiziert nach Parität (nullipara vs. multiparous) und schwerer vs. nicht schwerer Hypertonie. Es gibt also 4 potentielle Gruppen:

1. Nullipara + nicht schwerer Bluthochdruck
2. Multiparöse + nicht schwere Hypertonie
3. Nullipara + schwerer Bluthochdruck
4. Multiparous + schwere Hypertonie

Es gibt 54 Umschläge für jede Gruppe (was die theoretische Möglichkeit berücksichtigt, dass alle Patienten in eine Gruppe fallen können) und die Umschläge sind nummeriert und werden nacheinander geöffnet, um die Patienten während des Randomisierungsprozesses zuzuweisen.

Behandlung:

Patienten ohne Vorgeschichte von Bluthochdruck werden gemäß dem unten beschriebenen Protokoll behandelt.

Patienten mit bekannter Hypertonie in der Anamnese werden in der Klinik weiterhin nach Parität und Blutdruck in die entsprechende Gruppe randomisiert, aber gebeten, ihre antihypertensive Medikation für eine Auswaschphase abzusetzen.

Der Patient wird dann drei bis sieben Tage später ohne Medikamente in die Klinik zurückkehren, um eine erneute Blutdruckmessung durchzuführen. Wenn sie ein Heim-Blutdruckmessgerät besitzen und dieses auf Bürogeräte kalibriert wurde, können sie ihren Blutdruck zu Hause messen.

Sie werden dann gemäß ihrer Randomisierungsgruppe behandelt, d. h. mit einem Blutdruck von 120-130/80-85 mm Hg vs. 140-150/90-100 mm Hg gemäß dem nachstehenden Protokoll.

Der Patientin wird ein Tagebuch zur Aufzeichnung von Geburtsdaten und Blutdruckdaten ausgehändigt. Doppelte Aufzeichnungen werden vom Patienten und Arzt aufbewahrt.

Gewicht, Blutdruck, Puls, Vorhandensein oder Fehlen von Ödemen und Protein im Urin werden bei jedem Besuch aufgezeichnet.

Medikationsprotokoll:

Die Behandlung muss unmittelbar nach der Randomisierung beginnen, es sei denn, der Patient durchläuft eine oben beschriebene Auswaschphase.

Einige Patienten benötigen zunächst keine Medikamente, da die Blutdruckwerte je nach Behandlungsgruppe unter der Behandlungsschwelle liegen können.

Die Behandlung erfolgt mit Methyldopa, Labetolol, Nifedipin mit Langzeitwirkung, Hydralazin oder Clonidin.

Geplante Besuche:

Die Patienten werden alle zwei bis vier Wochen bis zur Entbindung nachbeobachtet. Die Medikation wird titriert, um die gewünschten Blutdruckziele zu erreichen. Diese Besuche werden den Patienten nicht in Rechnung gestellt.

Das Erreichen des Zielblutdrucks wird anhand von durchschnittlich drei Blutdruckmessungen beurteilt, die alle sechs Wochen durchgeführt werden: Wochen 20, 26, 32 und 38.

Beim Besuch in der 20. Woche werden routinemäßige Blutuntersuchungen durchgeführt, um die Harnsäure- und Plasma-Renin-Aktivität als Validierung des Vorhersagealgorithmus zu bewerten.

Blutdrucküberwachung zu Hause:

Wenn Patienten ein Blutdruckmessgerät für zu Hause besitzen, werden sie gebeten, es zur Kalibrierung in die Klinik zu bringen. Sie erhalten ein Blutdrucktagebuch, um die Blutdrucküberwachung zu Hause oder Blutdruckmessungen in einer anderen Klinik oder Apotheke aufzuzeichnen.

Behandlungsdauer:

Die Behandlungsziele von 120-130/80 mmHg vs. 140-150/90 mmHg werden vom Zeitpunkt der Randomisierung bis zur Entbindung angewendet. Nach der Geburt wählt das Klinikpersonal seine eigenen Blutdruckziele gemäß den JNC-7-Richtlinien.

Bewertung der Ergebnisse:

Für die Pilotstudie ist der mütterliche Blutdruck das primäre Ergebnis. Dieser wird in den Wochen 20, 26, 32, 36 mit einer standardisierten Methode gemessen: Nach 15 Minuten Ruhe wird der Blutdruck gemessen, während die Frau sitzt, den Arm auf Herzhöhe stützt und die Blase der Manschette > 80 % des Armumfangs umfasst und Phase V Korotkoff, die zum diastolischen Ablesen verwendet wird. Der Blutdruck wird dreimal im Abstand von fünf Minuten aufgezeichnet, und der Mittelwert dieser Werte ermöglicht die Beurteilung der Blutdruckkontrolle in der Studie.

Sekundäre Ergebnisse:

1. Die Inzidenz von überlagerter Präeklampsie bei chronisch hypertensiven Frauen. Die Diagnose einer überlagerten Präeklampsie wird anhand der folgenden Kriterien gestellt:

   • Verschlechterung des Bluthochdrucks nach 20 Wochen
   • UND Proteinurie > 0,3 g/Tag bei 24-Stunden-Sammlung, wenn zuvor keine Proteinurie vorlag ODER eine Verdoppelung der Proteinurie bei denjenigen, die zu Studienbeginn positiv waren
   • UND/ODER das HELLP-Syndrom (Hämolyse im Blutausstrich, Lebertransaminasenwerte > 2 x normal, niedrige Thrombozytenzahl < 100/mm3).
2. Gestationsalter
3. Geburtsgewicht < 10. Perzentile für Gestationsalter
4. Schwerwiegende perinatale Komplikationen einschließlich Tod des Neugeborenen, Atemnot, intraventrikuläre Blutungen, Hypotonie, Bradykardie und mütterliche Komplikationen wie Eklampsie, Schlaganfall oder Endorganversagen, Kaiserschnitt. Frühe Aufnahme, schwere Hypertonie und Indikation zur Entbindung werden ebenfalls bewertet.