Cibles de traitement pour l'hypertension chronique pendant la grossesse

Méthodes :

Il s'agit d'une étude pilote visant à examiner la faisabilité de mener un essai contrôlé randomisé multicentrique de plus grande envergure. Cinquante femmes enceintes souffrant d'hypertension chronique et vues au cours du premier trimestre de leur grossesse seront recrutées dans les cabinets d'obstétriciens du New York Presbyterian Hospital.

Recrutement:

Premier trimestre (jusqu'à 13 6/7 semaines)

Stratifié par :

• Parité (primipare vs multipare accouchant d'un fœtus > 20 semaines de gestation)
• Sévérité de l'hypertension (> 150/95) déterminée lors de la visite de dépistage antepartum

Critère d'intégration:

1. Les patientes enceintes seront évaluées pour le recrutement jusqu'à 13 6/7 semaines de gestation.
2. 18-50 ans
3. Les patients seront inclus pour être pris en considération pour participer à cet essai si la pression artérielle au bureau est > 140/90 mm Hg : systolique > 140 mm Hg, diastolique > 90 mm Hg ou les deux. La moyenne de 3 lectures prises à au moins 5 minutes d'intervalle sera enregistrée comme tension artérielle de référence.
4. Les patientes seront également incluses pour être prises en considération pour participer à cet essai si elles ont connu une hypertension artérielle diastolique (PAD) de longue date > 90 dans les 2 ans suivant la grossesse index et/ou sont sous traitement antihypertenseur, quelle que soit la tension artérielle en cabinet si elle est observée dans leur premier trimestre.

Critère d'exclusion:

Dommages importants aux organes cibles ; lors de la visite antepartum initiale de la patiente, l'obstétricien traitant effectue une mesure de routine de la créatinine sérique et une bandelette urinaire pour les protéines. Si le patient est hypertendu depuis plus de 5 ans, un électrocardiogramme de dépistage sera réalisé. Ceux-ci seront examinés pour les résultats excluant la participation à l'essai.

1. Maladie rénale connue créatinine > 1,2 mg/dl
2. Protéinurie > 500 mg/jour au départ
3. Hypertrophie ventriculaire gauche selon les critères de l'électrocardiographie (ECG).
4. Antécédents : maladie chronique nécessitant une immunosuppression, ainsi que causes secondaires d'hypertension : phéochromocytome, hyperaldostéronisme, coarctation de l'aorte, sténose de l'artère rénale non revascularisée.

NB : la présence des conditions ci-dessus augmenterait la probabilité qu'un clinicien traite la tension artérielle pendant la grossesse. Par conséquent, le patient peut être randomisé et le traitement commencé selon le protocole avant l'évaluation complète de la présence des conditions ci-dessus ; si des critères d'exclusion sont identifiés par la suite, le patient sera alors exclu et traité conformément à la norme de pratique de chaque médecin.

Inscription:

Les patients subiront une évaluation de base initiale. Histoire et physique seront effectuées. Le poids, la taille et la tension artérielle seront enregistrés.

Les patients éligibles signeront un consentement éclairé. Chaque patient aura une fiche de données dans le but d'enregistrer les résultats de l'étude.

Randomisation:

Les patients seront randomisés dans l'une des deux cibles de tension artérielle :

120-130/80-85 mm Hg contre 140-150/90-100 mm Hg

La randomisation se fera par randomisation bloquée en blocs de 6. La randomisation est stratifiée pour la parité (nullipare vs multipare) et l'hypertension sévère vs non sévère. Il existe donc 4 groupes potentiels :

1. Nullipares + HTA non sévère
2. Multipare + HTA non sévère
3. Nullipares + hypertension sévère
4. Multipare + hypertension sévère

Il y a 54 enveloppes pour chaque groupe (ce qui permet la possibilité théorique que tous les patients appartiennent à un groupe) et les enveloppes sont numérotées et seront ouvertes séquentiellement pour répartir les patients au cours du processus de randomisation.

Traitement:

Les patients sans antécédents d'hypertension seront traités selon le protocole décrit ci-dessous.

Les patients ayant des antécédents connus d'hypertension seront toujours randomisés dans le groupe approprié en fonction de la parité et de la pression artérielle à la clinique, mais il leur sera demandé d'arrêter leur traitement antihypertenseur pendant une période de sevrage.

Le patient reviendra ensuite à la clinique trois à sept jours plus tard sans médicament pour avoir une nouvelle mesure de la tension artérielle. S'ils possèdent un tensiomètre à domicile et que celui-ci a été calibré pour un équipement de bureau, ils peuvent prendre leur tension artérielle à domicile.

Ils seront ensuite traités selon leur groupe de randomisation, c'est-à-dire à une pression artérielle de 120-130/80-85 mm Hg contre 140-150/90-100 mm Hg selon le protocole ci-dessous.

Le patient recevra un journal pour enregistrer les données obstétricales et les données de tension artérielle. Des dossiers en double seront conservés par le patient et le médecin.

Le poids, la pression artérielle, le pouls, la présence ou l'absence d'œdème et de protéines urinaires seront enregistrés à chaque visite.

Protocole de médication :

Le traitement doit commencer immédiatement après la randomisation, sauf si le patient subit une période de sevrage décrite ci-dessus.

Certains patients n'auront initialement besoin d'aucun médicament, car la TA peut être inférieure au seuil de traitement, selon leur groupe de traitement.

Le traitement consistera en la méthyldopa, le labétolol, la nifédipine à action prolongée, l'hydralazine ou la clonidine.

Visites programmées :

Les patients seront suivis toutes les deux à quatre semaines jusqu'à l'accouchement. Les médicaments seront titrés pour atteindre les objectifs de tension artérielle souhaités. Les patients ne seront pas facturés pour ces visites.

L'atteinte de la tension artérielle cible sera évaluée par une moyenne de trois mesures de tension artérielle obtenues toutes les six semaines : semaines 20, 26, 32 et 38.

Lors de la visite de 20 semaines, des analyses de sang de routine seront effectuées pour évaluer l'activité de l'acide urique et de la rénine plasmatique en tant que validation de l'algorithme de prédiction.

Surveillance de la pression artérielle à domicile :

Si les patients possèdent un tensiomètre à domicile, on leur demandera de l'apporter à la clinique pour étalonnage. Ils recevront un journal de tension artérielle pour enregistrer la surveillance de la tension artérielle à domicile ou les mesures de la pression artérielle effectuées dans une autre clinique ou pharmacie.

Durée du traitement :

Les objectifs de traitement de 120-130/80 mm Hg contre 140-150/90 mm Hg seront appliqués à partir du moment de la randomisation jusqu'à l'accouchement. Après l'accouchement, les cliniciens choisiront leurs propres objectifs de pression artérielle conformément aux directives JNC-7.

Évaluation des résultats :

Pour l'essai pilote, la tension artérielle maternelle est le résultat principal. Celle-ci sera mesurée aux semaines 20, 26, 32, 36 à l'aide d'une méthode standardisée : après 15 minutes de repos, la tension artérielle sera mesurée avec la femme assise, le bras appuyé au niveau du cœur, la vessie du brassard encerclant >80 % de la circonférence du bras et phase V Korotkoff utilisé pour la lecture diastolique. La pression artérielle sera enregistrée trois fois, à cinq minutes d'intervalle, et la moyenne de ces valeurs permettra d'évaluer le contrôle de la TA dans l'étude.

Résultats secondaires :

1. L'incidence de la prééclampsie superposée chez les femmes souffrant d'hypertension chronique. Le diagnostic de prééclampsie superposée sera posé selon les critères suivants :

   • Aggravation de l'hypertension après 20 semaines
   • ET protéinurie > 0,3 g/jour lors d'un prélèvement sur 24 heures alors qu'il n'y en avait pas auparavant OU doublement de la protéinurie, chez les personnes positives au départ
   • ET/OU le syndrome HELLP (hémolyse sur frottis sanguin, taux de transaminases hépatiques > 2 x la normale, plaquettes basses < 100/mm3).
2. L'âge gestationnel
3. Poids à la naissance < 10e centile pour l'âge gestationnel
4. Complications périnatales graves, y compris décès néonatal, détresse respiratoire, hémorragie intraventriculaire, hypotension, bradycardie et complications maternelles d'éclampsie, accident vasculaire cérébral ou défaillance d'un organe terminal, césarienne. L'admission prématurée, l'hypertension sévère et l'indication d'accouchement seront également évaluées.